关于建立有中国特色的医疗保险制度的若干思考，本文主要内容关键词为：中国论文,保险制度论文,特色论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是国家的基本经济社会制度之一。加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，关系到维护广大职工的基本权益，关系到改革、发展和稳定的大局。
一、推进城镇职工医疗保险制度改革的必然性、重要性和紧迫性
我国现行的职工医疗保障制度包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，是在50年代初期建立起来的。40多年来，这种公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥过积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端日益暴露，难以为继，改革势在必行。
1.我国现行职工医疗保障制度的主要弊端
一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院、从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用的增长速度超过了同期财政的增长速度。
二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低，浪费严重。一些医疗单位在利益的驱动下，开大处方、人情方，滥检查，乱收费。一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”。据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%-30%。
三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济性差，管理和服务的社会化程度低，抗风险能力弱，影响了社会公平。新老企业之间、不同行业之间，职工医疗费缺乏统筹互济，职工医疗待遇苦乐不均，阻碍了劳动力的合理流动和统一的劳动力市场的形成，一些经济不发达地区和效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，给这些职工造成了严重困难，甚至引发社会矛盾。
2.加快医疗保险制度改革具有重要意义
加快医疗保险制度改革，切实解决职工基本医疗保障是政府的责任，社会长治久安的保证；是推进国有企业改革的必要条件，劳动者基本权益的重要保障，建立社会主义市场经济体制的客观需要。
3.医改试点的探索实践为全面推进医疗保险制度改革创造了有利条件
80年代以来，各地开始了医疗保障制度改革探索实践。不少地方试行医疗费用与个人利益挂钩、医疗费用定额管理和大病医疗费用社会统筹等改革办法。这些改革措施，对增强个人费用意识，抑制医疗费用过快增长起到了一定作用，但是没有从根本上解决原有制度的要害问题。
在总结各地改革探索经验的基础上，党的十四届三中全会提出，在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保险制度。1994年，原国家体改委、财政部、原劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，率先在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。1996年国务院办公厅转发了四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，试点扩大到40多个城市。
几年来，各地的医改试点取得了初步成效，主要有三个方面：一是建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制，保障了职工的基本医疗。按照医疗保险改革政策的规定，医疗保险费用由单位和个人共同缴纳，使医疗保险基金有了稳定来源，职工基本医疗有了保障。二是抑制了医疗费用的过快增长。由于建立了科学合理的医疗消费制约机制，医疗费用浪费现象得到有效遏制。三是对医疗机构实行了定点管理、总量控制、结构调整等一系列改革措施，医疗机构加强内部管理，合理调整医疗机构收入结构，促使医疗机构提高服务意识和服务质量。
试点中也暴露出一些矛盾和问题，主要是“统帐结合”的具体形式还不能完全适应医疗保险的特点，对医疗费用的控制乏力。在实际运行中则表现为“一低一高两困难”，即企业参保率低和筹资比例偏高，基金征缴困难，医疗费用支出控制困难。
所以出现上述问题，一是有些地方对基本医疗保险只能根据财政和企业的实际承受能力提供最基本的医疗保障认识不够，在制定方案时，过多地照顾了现有的医疗需求，这是导致高缴费率、低参保率的主要原因。二是对医疗费用缺乏有效的制约机制，医疗机构改革滞后，医疗行为不规范，这是造成医疗和费用支出难以控制的主要原因。三是医疗保险管理体制不顺，医改政策不统一，推进步调不一致，管理上存在漏洞和缺陷。
医改试点的实践证明，职工医疗保险制度改革的方向和基本原则是正确的，实行社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度是符合中国国情的。实践也使我们对医改的难点和问题越来越清楚，医改的目标和原则越来越清晰，医改的政策和办法越来越切合实际，对医疗保险制度改革规律的认识越来越深刻，因而搞好医改的信心也越来越坚定。
1997年以来，根据党中央、国务院领导关于医疗保险制度改革的指示精神，国务院职工医改领导小组组织有关部委，就职工医疗保险制度改革的若干重大问题进行了深入细致的调查、研究和分析。在此基础上，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
二、职工医疗保险制度改革的指导思想和基本思路
职工医疗保险制度改革的指导思想是，按照建立社会主义市场经济体制的总体要求，适应深化国有企业改革的需要，从我国社会主义初级阶段国情出发，建立具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，提高职工的健康水平。
职工医疗保险制度改革的主要目的：一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗；二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方激励与制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全社会医疗保障体系的核心，也是这次改革的重点。改革的基本思路是，“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”，即基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应；保障范围覆盖城镇所有用人单位及其职工；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。
根据上述改革的基本思路，我们采取了大政方针统一、具体办法体现差别的改革实施方略。即城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则、主要政策和制度模式等大的方面坚持全国统一，具体的实施方案、统帐结合的实现形式等由地方人民政府根据当地实际情况研究制定。这既考虑了我国各地经济社会发展差异较大的实际，也考虑到“统帐结合”的制度还处在一个初创阶段，还有待进一步探索完善，因而给各地留有很大的继续探索、试验、创新的空间。
三、医疗保险制度改革的基本内容和主要政策
1.建立由用人单位和职工共同负担的筹资机制
合理界定政府、企业和职工在社会保障中的责任，并适当增大职工的自我保障责任，既是当今世界社会保障制度改革的一个趋势，也是这些年来各地改革实践中得出的宝贵经验。医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳，既可以解决职工医疗费用由国家和企业包揽，造成财政、企业不堪重负的问题，也可以拓宽医疗保险费的筹资渠道。更重要的是，通过建立用人单位和个人共同缴纳医疗保险费的机制，可以增强职工个人自我保障的责任和节约医疗费用的意识。
《决定》规定，用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。6%左右的缴费水平是全国基本医疗保险水平的一个宏观控制标准。具体对一个城市和地区来说，缴费比例是否适当，关键要看财政和企业能不能承受，看绝大多数企业能不能参加进来并按规定缴费。6%这个控制标准是根据1996年全国职工医疗费占工资总额的7.86%，扣除不在基本医疗保险范围开支的离休人员医疗费和企业工伤、生育医疗费等因素后确定的。按照这个水平，改革前后财政和用人单位的医疗保险费负担大体相当。个人缴费为本人工资收入的2%，从这些年的改革实践看，职工无论在经济上还是心理上，都是可以承受的。
2.基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
按照《决定》，基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金；另一部分按用人单位缴费的30%左右划入职工个人帐户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以下的医疗费由个人帐户支付，不足部分由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例。超过最高支付限额的医疗费用，不再由统筹基金支付，可以通过商业医疗保险、社会医疗救助等其他途径解决。
实行社会统筹和个人帐户相结合，其实质就是使效率与公平、纵向积累与横向调剂两种机制有机地结合，既可以发挥统筹基金的互助共济作用，增强抗风险的能力；又可以发挥个人帐户的激励与制约作用，增强个人节约医疗费用的意识和自我保障的能力。
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。这是总结了前几年试点中的经验教训得出的一个重要结论。这样做的好处至少有三：一是有利于充分发挥个人帐户的激励、约束机制的作用，强化个人责任；二是有利于防止滥用统筹基金，避免统筹基金透支个人帐户；三是泾渭分明，便于管理，降低管理成本，提高管理效率。
3.基本医疗保险管理属地化、服务社会化
实行属地管理是医疗保险的一个重要原则。所谓属地化，其实质就是社会化。实行属地管理就是打破条块分割，就是打破过去公费、劳保医疗的界限，打破过去不同所有制单位之间、不同身份职工之间的界限，在更大的覆盖范围实行统一的制度、统一的政策、统一的待遇标准和统一的社会化管理。这不仅有利于减轻企业的社会负担，而且有利于提高管理效率，更好地发挥社会保险的功能。社会化当然不仅仅是指摆脱了企业自我保险，而且还要体现在具有一定的统筹层次上。医疗保险基金的统筹层次决定着医疗保险基金的共济范围和能力，过低的统筹层次必然削弱通过互济抵制风险的作用，导致医疗保险统筹基金支撑乏力。
建立城镇职工基本医疗保险制度，必须确定一个适宜的基金统筹层次。《决定》规定，基本医疗保险统筹范围，原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县（市）为统筹单位（简称为统筹地区），京、津、沪三个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。所有单位及其职工都要按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
建立城镇职工基本医疗保险制度，不搞行业统筹，实行属地管理，这既是遵循社会保险的客观规律，又是总结了过去养老保险搞行业统筹的经验教训提出来的。国务院从抓试点工作开始就反复强调这一点，但在实践中和操作上还存在一些阻力和困难，其中有思想认识方面的，也有客观实际方面的。比如一些中央、省属单位效益好，医疗待遇高，参加地方医疗保险不仅要多拿钱，还要降低原来的待遇水平，因此不愿意参加。当然，有些地方的筹资比例偏高、统筹层次较低，确实给少数行业和大企业参加地方医改带来一些实际问题。这些因素在《决定》中已考虑到，并在政策上作了相应规定，包括：严格控制筹资水平，避免过多地增加这些行业的负担。同时，这些行业在参加基本医疗保险的前提下，允许搞企业补充医疗保险。另外，要求各地要适当提高统筹层次，以缓解行业参加地方统筹的困难。
4.健全医疗保险基金的监督机制
国际、国内的经验说明，有无健全的医疗保险基金监督机制，能否对医疗保险基金实行有效的管理和监督，是基本医疗保险制度改革能否顺利运行并取得成功的重要环节。医疗保险基金是职工的“救命钱”，必须切实管好、用好。能否管理得好、控制得住，从某种意义上说，可能比征缴还难、还重要。在前阶段试点中，一些城市社会统筹基金大量超支，出现透支个人帐户等问题，这既有方案设计上的问题，也有管理上的漏洞，应引起我们的高度重视。
按照《决定》，加强基本医疗保险基金的管理和监督，一是要纳入财政专户管理，做到专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用，任何一级领导都无权乱批条子。为了保证基金的安全，要实行收支两条线管理。基本医疗保险基金只能用于保障职工的基本医疗，结余部分除留足一定的周转金外，只能用于购买国债，不能用来搞投资、买股票。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。二是统筹基金要以收定支，量入为出，收支平衡。在加强基本医疗保险基金收缴的基础上，重点做好基金的支出管理工作。三是健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构的内部审计制度等监督机制。此外，社会保险经办机构和财政部门要增强服务意识，做到基金的及时拨付和结算，提高工作效率。
5.同步推进医疗机构配套改革
职工基本医疗保险制度改革必须有医疗机构改革的配合。医疗机构是职工医疗服务的供方，在一定意义上讲，控制医疗费用的主动权在医疗机构，医疗保险存在的所谓“道德风险”也在医疗机构。因此，只有搞好医疗机构的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的不合理增长，才能从根本上规避“道德风险”，确保医疗保险制度改革的成功。目前，我国医疗机构存在着一些与国有企业相似的严重问题，机构重复。人浮于事，效率低下。公费、劳保医疗费用浪费严重和上涨过快，以及一些医改试点城市的统筹基金大量超支，都与目前医疗机构的管理体制和运行机制不顺有很大关系。如果医疗机构不改革，职工基本医疗保险制度即使建立起来了，也难以正常运转下去。
卫生资源的总量不足与城市卫生资源过剩并存，结构不合理，是我国当前的一个突出问题。1996年全国有68.7%的病床和62%的医务人员集中在区县级以上大中型医院。这种布局和结构使城市医疗机构供过于求，卫生资源的使用效率很低。如此庞大的公办医疗机构和医务人员，完全靠财政和企业来维持是非常困难的，靠职工基本医疗保险支撑同样是非常困难的，也是不合理的。
医疗机构的改革是一个十分复杂且难度很大的系统工程。当务之急是要把与医疗保险制度改革密切相关的几项工作切实抓好。根据几年的医改实践，要首先抓好“一分、二定、三目录”。
“一分”就是实行医、药分开核算，分别管理，切断医疗机构与药品营销之间的经济联系，使医生因病施治、合理用药，遏制滥开药、过量开药造成的浪费。要控制医疗费用的增长幅度，控制药品费用是关键。“二定”就是基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理，并制定科学合理的医疗费用结算办法。“三目录”就是明确制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法。不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的医疗费用，不能在基本医疗保险统筹基金中支付。
其次，为配合建立城镇职工基本医疗保险制度，还要加快发展社区卫生服务，建立社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度，逐步形成布局合理、方便职工的医疗卫生服务网络。逐步做到“大病”进医院、“小病”在社区，从整体上降低医疗服务成本，方便职工就医。社区卫生服务中的基本医疗服务项目，可以纳入基本医疗保险支付范围。
此外，还要研究探索对医疗机构收入实行总量控制、结构调整，即在控制医疗费用增长幅度的前提下，降低大型医疗设备检查收费和药品收入所占比重，适当提高医务人员劳务性收费水平，把医疗机构和医务人员引导到提高医疗水平和服务效率上去。
6.妥善解决有关人员的医疗待遇
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。国际经验表明，要吸引高素质人才进入政府部门工作，保证有一支稳定、廉洁的公务员队伍和政府高效率的运行，对公务员就要有较高的福利待遇，这也是国际上的通行做法。在我国，目前这种待遇很难体现在工资上，只能体现在养老、医疗保险等方面。具体办法还要很好地研究。
要解决好下岗职工包括医疗保险在内的社会保险问题。《决定》规定，国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。下岗职工增多，是当前我国经济社会生活中的一个突出矛盾，也是社会主义市场经济体制建立过程中必然要经历的一个历史阶段。目前全国有下岗职工1150万人，预计最近几年内，每年还将增加300至400万人。保证下岗职工的基本生活和基本医疗，是保证国有企业改革顺利进行的重要条件，既是一个紧迫的现实问题，又是一个长远的战略问题；既是一个严重的经济问题，又是一个严肃的政治问题。这个问题解决得好，将促进企业改革的深化，解决得不好，则可能引发各种社会矛盾。
为了不降低一些特定行业职工的现有医疗消费水平，《决定》规定，这些行业的企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。企业补充医疗保险由谁经办、如何经办、如何管理，需要具体研究。但有一条必须明确，举办企业补充医疗保险要以参加统筹地区的基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费为前提，决不允许以补充医疗保险取代或冲击基本医疗保险。
四、积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革
医疗保险制度改革涉及千家万户、亿万职工的切身利益，是从人民的根本利益出发、为了维护国家的长治久安而办的好事。如果宣传工作不到位，群众不了解、不理解，就有可能产生负效应，甚至成为社会不安定的因素。前一段的试点实践证明，凡是宣传工作做得好、措施比较得力的，医改工作就进行得比较平稳、顺利，否则，就会出现这样或那样的问题。如有的城市出现改革前突击看病，年底前突出花钱、报销等问题。医改方案要广泛征求广大职工、用人单位、医疗机构等各方面的意见，要充分利用广播、电视、报刊等形式，开展各种各样的宣传活动，把有关政策给大家交代清楚，道理给群众讲透彻。同时要特别注意针对不同单位、不同人群的现实思想实际，开展深入细致的思想政治工作。这次改革是对过去长期依赖国家和企业的公费、劳保医疗制度的一次根本性改革。有的职工讲，“社会主义就剩下这么点优越性也给改掉了”，可见，这些职工对这项改革的目的和意义还不了解，同时也说明，要改变一切由国家包下来的“大锅饭”思想，是一件多么不容易的事。各地的改革基础不一样，职工的认识水平、经济和心理承受能力不一样，一定要根据当地实际，做好有针对性的宣传解释工作。
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