健康与发展：中国医疗卫生制度的理论分析，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,中国论文,理论论文,制度论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、卫生经济学理论对健康和医疗卫生的分析
迈克尔·格罗斯曼运用人力资本理论解释对健康和医疗服务的需求，他的模型认为，消费者对健康的需求主要是由于健康既是一种消费品，也是一种投资品。作为消费品，健康能使人们感觉更好；作为一种投资品，健康能增加人们的工作时日，因而增加人们的收入；所以健康成为人们之所需（注：Folland，S.，Goodman，A.C.，& Stano，M.，1997，The Economics of Health and Health Care，Upper Saddle River，New Jersey：Prentice Hall.）。他把医疗服务的需求看成是健康需求的衍生，包括以下几层意思：首先，年龄的增长使得人们健康折旧率增加，因此人们将通过增加医疗服务支出，来部分弥补健康存量折旧加速对身体的损伤，这就是现实生活中我们看到的老年人医疗需求高的原因之一。其次，医疗服务的需求将随着人们的工资而增加，因此现实中工资增长和医疗服务支出间存在正相关；而且工资越高，增加健康日的价值越大。其三，受过更多教育者被认为能更有效地生产健康，因此，他们对医疗服务的需求更少。对医疗支出的投资是模型的关键，其决定因素有年龄、工资和教育程度。格罗斯曼是采用经济学的基本概念和方法，把健康作为一种能产生生产效益、为人提供好处的工具来分析的。
根据卫生经济学理论，由健康衍生出来的医疗市场与一般市场不同，存在严重的信息问题，包括道德风险和逆选择以及医生信息优势问题。
首先，疾病发生在特定的人身上具有偶然性，遭遇疾病者的风险和损失会很大，最明显的是经济损失（因疾病而支付的治疗费用和因疾病未能工作的经济损失），医疗保险正是为了弥补人们因疾病导致的经济损失而设计的。但是人们在投保以后，使用医疗服务所支付的边际价格为零或者很低，因此可能产生过度使用医疗服务的倾向，这就是道德风险。由于医疗服务或多或少地存在价格弹性，因而人们的医疗保险需求通常由两部分组成：为防御风险而支付的保险金，以及由于道德风险的存在而多消费的部分。市场制约道德风险有各种方法，一是美国的管理医疗方法，对医生或病人有内在机制进行制约，同时引入第三方进行服务利用审查。二是付费制度的设计，包括共付额或共保率的设计、起付线和封顶线的设计方法。三是非价格性歧视。在医疗保险设计中，需要权衡医疗保险分担风险的根本目标与为了制约因医疗保险导致的道德风险的努力之间的平衡（注：如起付线太高、共付水平太高和封顶线都会增加疾病者的风险，部分违背了医疗保险的根本目标。）。
其次，从供给方来看，对医疗服务业的进入存在着种种限制，使得医疗服务市场不是一个完全竞争的市场。医疗服务的需求方（病人）往往缺少有关医疗服务的充分信息，如服务、治疗方法，收费和服务质量等。在这种情况下，医疗服务的供给方出于自身利益可能会误导需求方，导致过度使用医疗资源和不必要的浪费。而且医疗保险机构对医疗服务机构所提供的服务的特定补偿方式（例如“按服务收费”的补偿方式），会导致医疗机构以过度使用医疗资源的方式，进一步产生提供者诱导型需求，而不是以最有效的方式提供服务。
再次，医疗保险“市场失灵”的另一个原因是逆选择问题和风险选择性问题。逆选择问题的产生是由于参保人与承保人（保险公司）之间存在信息不对称的问题，参保人比承保人更清楚自己的健康状况，这种信息不对称会导致承保人低估某些隐瞒自己健康信息的参保人的保费，最终会迫使承保人提高所有参保人的保费；提高保费又使那些比较健康的参保人退出保险，结果承保人又不得不进一步提高保费，导致更多的比较健康的人退出，从而造成保费不断提高的恶性循环，使医疗保险变得非常昂贵。从保险公司角度看，除了通过保费设计排除一部分健康风险大的人群外，还会采取各种方法主动地选择较健康者参保（如通过健康检查等），以保证自己营利。对付逆选择问题的一种办法是团体保险或者通过政府立法实行强制参保，尤其是政府组织的强制性或全民保险计划是克服逆选择和选择性问题的最好方法，然而，政府计划对道德风险和诱导需求的克服并不具有优势，仍然要采取付费机制设计等市场制约方法（注：如美国的管理医疗中采用的按人头付费以及在住院中采用按病种付费（DRGS）。中国九江目前也在实行按人头付费方法，对于制约医疗费用起到了一定效果。参见《“四一三”医疗保险模式简介》，《中国医疗保险》2003年第4期。）；此外政府对于医院和医生诱导需求问题的克服，可以通过向消费者提供信息和对医疗机构监督管理来进行。各国医疗卫生制度改革的实践证明：对于医疗服务供给方（医院和医生）的制约比控制来自需求方的道德风险更重要和更困难（注：参见胡苏云《医疗保险和服务制度》，四川人民出版社2001年版。）。
第四，医疗卫生服务所提供的许多产品具有公共品和公益品的性质。对公益品的消费可以使消费者个人和社会同时受益，疫苗接种等预防性服务和对传染性疾病的治疗就是医疗服务中公益品的典型例子。由于公共品和公益品的个人效益小于社会效益，所以在纯粹市场机制的作用下，以消费者个人决策为基础的对公共品和公益品的社会总消费会低于社会最优水平，对此，经济学理论已经提出政府介入和干预的对策。
二、健康和医疗的公平和权利
医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平的目标相联系。由于一个人的健康状况（或疾病）会直接影响其收入能力和生活质量，如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收入人群在疾病打击下极易陷入贫困，从而加剧不平等性。更进一步说，健康是维持人们自由和幸福的基本前提条件，为此每个人应该平等地享受维持健康的条件，获得公平的医疗服务。由于传统的经济学理论注重的是效率分析，而不是医疗服务和健康的公平性问题，因此医疗和健康领域的问题难以用传统的经济学概念和理论范式来解释，并提供政策工具。
世界卫生组织建议，卫生和医疗领域的公共筹资主要管辖4个部分：一是具有良好成本效果的公共品，如预防。二是有大的外部性、而无充足的需要但成本效果好的，如传染病控制。三是不具有外部性，但会造成重大费用，而一般保险无法承担、成本效果又好的医疗服务，如主要的慢性病；对于一般保险能胜任的则可以或者由公共筹资，或者由私营保险承担。四是不具有外部性，也不造成重大费用，但对穷人有利，且成本效果好的医疗服务。
从各国实践看，健康权构成人权的主要内容之一。广义的健康权不仅是对卫生保健服务的权利（卫生保健权、健康保障权），还包括构成健康前提的权利，如安全饮用水、适当的卫生条件、环境健康和职业健康等。健康权通常被认为是经济、社会和文化权利的一部分，因为它谋求保障个人在健康方面免遭社会和经济不公正，还谋求保障可获得的卫生服务且能够充分适应于个人文化背景。健康权的核心内容来自于世界卫生组织的“所有人的健康”战略，主要由健康保健和健康基本前提构成。国际法规定所有人权的义务包括健康权主要由国家承担，具体包括尊重的义务、保护的义务和实现的义务。但是国家要注意保护作为整体公众健康的必要性和维护个人利益之间的平衡。由于各国不同的发展水平和资源现状，经济、社会和文化权利（包括健康权）的普遍内容很不具体，因此有学者建议制定特定国家的最低核心内容或经济和社会权利的“门槛”。参照健康权的指导原则，考虑到健康服务的可获得性、质量和平等性，挪威学者提出了一些参考指标：（1）政府健康投入占GDP比重；（2）初级健康保健支出占政府总健康经费的比重；（3）专业治疗人员占常见病人比重；（4）可获得20种基本药品者比重；（5）孕期和产后得到专业人员检查和服务的孕妇比重；（6）可获得专业人士看护的婴儿比重；（7）新生儿获得主要传染病免疫治疗的比重；（8）期望寿命；（9）婴儿死亡率；（10）人口享有安全用水情况；（11）人口享有适当排泄物处理设备情况。重要的是按性别、城乡和社会经济或民族团体来考察这些指标（注：前者包括孕期和儿童健康保健，包括计划生育；主要传染病的免疫注射；对常见病和伤损的适当治疗；提供基本药物。后者涉及普遍健康问题及预防和控制问题的方法的教育；促进事物提供和适当的营养；充分提供安全用水和基本卫生。参见艾德等《经济、社会和文化的权利》第十章“健康权”（B.托比斯），中国社会科学出版社2003版，第194—211页。）。
卫生经济学对医疗保险和医疗服务市场的分析存在缺陷，因为即使已经有良好的医疗保险制度和一定的医疗服务制度的确立，那也只不过为疾病者提供了部分（或绝大部分，或全部，依据医疗保险制度设计而定）经济补偿，因疾病带来的精神痛苦和心理负担则不在考虑之内（疾病治疗本身既缓解了部分痛苦，同时也产生痛苦，况且许多疾病往往无法根治），而这又是不可避免的很大一块；卫生经济学的分析指标只是停留在把这些损失折算成生命年数和货币（注：指健康服务的可获得性：国家在数量上满足整个人口的健康需要；健康服务的财政、地理和文化上可获得性；健康服务的质量标准；既成健康服务获得的平等性。参见艾德等《经济、社会和文化的权利》第十章“健康权”。）计算上，没有考虑健康维护本身对于人类意味着什么？对于发展意味着什么？从卫生经济学看，它基本是建立在美国既有的宏观经济制度背景下的微观分析，这种微观分析工具往往不一定能为我们所照搬，但是新发展的经济学理论能为我们提供新的思路。
三、经济发展新理论和健康分析
如果说上世纪70年代起源于美国的卫生经济学还基本上借用经济学传统的理论以及融合信息经济学的内容来分析健康，那么1998年诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森的理论则围绕人的自由来分析发展，重新突出了以人为本的发展观念。1993年诺贝尔经济学获奖者、美国经济史教授罗伯特·威廉·福格尔最近提出新的平等主义发展和精神资源（非物质资源）分配有关。2002年诺贝尔经济学奖获得者普林斯顿大学的心理学教授卡尼曼则更从人的心理因素研究发展，提出发展和幸福的关系。
福格尔提出美国如今难以解决的各种形式的不平等不是表现在吃、穿、住的分配方面，而是表现在非物质的或“精神”资产，即“知识资本”的分配方面。因此经济学家采用的衡量不平等的传统指标已经过时，因为这种衡量只关注货币收入指标，而如今货币收入占实际消费比重还不到一半，再过一代人可能只有1/4。平等主义发展所面临的严重威胁都与精神资源（而非物质资源）的分配有关（注：他提出了15种主要的精神资源，包括目的感、机会认识能力、强烈的家庭观念、集体感、与各种各样群体和谐相处、仁慈观、劳动观、纪律性、自我教育的能力、对知识的渴望等。罗伯特·威廉·福格尔：《第四次大觉醒及平等主义的未来》，首都经济贸易大学出版社2003版，第281页。）。
阿玛蒂亚·森的发展目标是以社会上所有人的福利状态为价值标准，财富、收入、技术进步和现代化固然可以成为人们的追求目标，但是它们最终还是发展的工具，只有人的发展、人的福利才是发展的根本目标。森的自由不是个抽象的概念，而是具有实质意义的定义－指享受人们有理由珍视的那种生活的可行能力，包括免受困苦，如饥饿、营养不良、可避免的疾病、过早死亡等基本的可行能力，以及能够识字算数、享受政治参与等自由。这样的自由观既意味着个人享有的“机会”，又涉及个人选择的“过程”。在森的理论中，自由不仅是个目标，也是个手段，它在发展中还具有建构性作用，森在书中特别分析了五种最重要的工具性自由：政治自由、经济条件、社会机会、透明性担保以及防护性保障，其中有三个涉及到医疗保健和健康。他强调，为了更好地发挥市场作用，需要适当的公共政策（学校教育、医疗保健和土地改革等）。森提到的社会机会这个工具就是指教育和保健方面的社会安排。防护性保障是为那些遭受天灾人祸或其他突发性困难（如失业、疾病）者、贫困者以及老人、残疾人提供社会安全网。由此可见，医疗保健和健康对于人的自由是多么重要。自由既是发展的目的，又是发展的重要手段，那么作为构成自由要素之一的健康和教育，当然也是发展密不可分的一部分，是人的发展的“基础设施”建设。
广义的健康包括心理健康，其主要体现是幸福感的增进。卡尼曼教授用主观幸福代替了效用概念。弗莱（注：Frey，Bruno S.& Alois Stutzer，2003，Testing Theries of happiness，Institute for Empirical Research in Economics，University of Zurich，Working Paper 147.Frey，Bruno S.& Alois Stutzer，2002，What can Economists learn from Happiness Research？Journal of Economic Literature，40，2002，pp.403—435.）等采用卡尼曼的分析理论和工具对于经济发展和幸福进行了详尽的、大量的归纳性研究，其中之一是收入和幸福关系的研究，分析发现，二战后许多国家收入迅速提高，却没有使人们的主观幸福感增加，甚至还略有下降。虽然在同一时点上进行横向比较时，高收入与人们的幸福成正相关；但在生命周期不同阶段纵向比较时，幸福却几乎未变。由此可见，工作、安全、地位、金钱（收入）并非我们的目标，而只是能让我们更幸福的手段。传统经济学过于依赖效用评估方法，限制了对人类幸福可能性和理解，主观效用方法填补了这一缺陷，因为主观幸福感比客观决定的效用更宽泛，包括了经验效用、程序（过程）效率等，是许多人的终极目标。主观幸福让我们直接捕捉到美好生活的真谛。
四、中国健康和医疗卫生制度设计问题
第一，中国健康和医疗卫生制度总体上存在严重的城乡不公平。根据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标的评价，中国除了健康水平指标和反应性水平表现较好，处于中等水平外，在医疗制度目标总体实现水平上表现欠佳，而在筹资公平性方面名列倒数第4，总体医疗制度表现也仅排在第144位。中国医疗保险制度公平性低的主要原因是目前公共的基本医疗保险制度覆盖人群过少，越来越多的农村人口处于自费医疗状况，城乡间人均卫生经费相差悬殊。中国农村合作医疗解体之后，许多农民处于无钱治病和买药的境地。农村卫生投入严重不足，占全国人口70％的农民只使用全部医疗经费的20％。
实际上，医疗服务是城市主导的服务，从机构布局、服务主体（医生）和客体（病人）都是城市主导型的，政策导向和改革都急于求成，迅速拔高产品和服务档次——改建医院和病房；农村地区则把服务提供迅速上移，忽视村医疗服务站作用，过早确定和限定其预防工作，而强调由面临发展和生存窘境的乡镇卫生院来承担主要的农村医疗卫生服务，使得农民既消受不起“高级”（高价）服务，又无法享受原来有的村卫生站服务。
由于城乡差距拉大，农民收入相对下降，医疗费用持续上升（注：全国人均卫生费用由1980年的13.4元增加到1998年的280元以上，增幅达20倍。城乡居民次均就诊费用和住院费用有较大幅度增加，全国次均就诊费用63.1元，城市比1993年增加2.7倍，农村增加2.5倍；住院次均费用2384元，城市比1993年增加1.4倍，农村增加1.5倍。从医疗机构角度看，1997年与1992年相比，医疗机构每一门诊费用增加3.3倍，住院费用增加2.1倍。参见胡晓梦《招标采购将使以药养院成为过去，门诊药房要与医院分家》，《经济日报》2000年2月28日。），农民的医疗保障水平大幅度下降，农民的医疗消费在收入有限的情况下受到抑制。根据1998年全国卫生服务调查，87％农民看病完全自费；由于经济困难，无力支付医药费，37％患病农民应就诊而未去就诊，65％农民应住院而未住院，比1993年有所增加。这种情况使卫生院等农村医疗机构面临需求不足的状况。而卫生院大量没有受过专业训练的卫生技术人员，严重影响了卫生服务的提供能力和水平（注：卫生部《中国农村卫生改革与发展背景资料》，“中国卫生发展论坛—中国农村卫生改革与发展”国际研讨会，2000年11月。），进一步制约了需求。中国卫生部基妇司副司长杨青指出，中国现有的44952所农村乡镇卫生院运行状况，三分之一还可以，三分之一勉强维持，三分之一处于崩溃边缘。中国农村地区依然存在两大问题，一是农民仍然缺乏可靠的医疗保障体系，二是农村医疗卫生机构提供的医疗服务质量还很低。西部地区至今仍有五个省的孕产妇死亡率高达十万分之一百以上，最高的甚至达到十万分之三百以上，这与最贫困国家的水平相当（注：中新社北京2004年11月27日讯。）。
第二，医疗保险个人账户的不合理性。前文分析中已经指出，医疗保险的根本目的是为了缓解疾病给人带来的经济损失，建立保险是为了建立风险池，集中大家的经费为一些不幸患病者使用，而个人账户是在把收集来的保险经费再还给个人，其做法本身就违背保险的根本原则和理念。实行个人医疗账户的全世界只有新加坡。虽然我们采用个人账户很大原因是新加坡的整个医疗卫生制度较完美（成本低、效益好），但是值得质疑的是新加坡成功的医疗卫生制度模式是否就在于其个人账户设计？而且新加坡是个城市国家，与中国的社会经济背景大相径庭；新加坡的医疗账户只是中央公积金总账户的一部分（注：中央公积金资金是工资的30％，其中个人缴纳20％，雇主缴纳10％；中央公积金中只有6％用于个人医疗帐户。），整个医疗保险制度由三个医疗保险方案组成（注：第一个计划是1984年建立的强制性的全民保健储蓄计划（Medisave），即个人医疗帐户，可用于住院、门诊、健保双全计划和个人医疗保险支付。第二个计划是1990年建立的自愿性的健保双全计划（Medishield），主要对付重大灾难性疾病；1994年又设立用于高质量医疗服务的增值健保双全计划（Medishield plus）。第三个是1993年建立的、对穷人进行医疗救助的保健基金（Medifund），资金来源于财政预算盈余投资获利基金，共4亿新元。），这与中国许多地区养老、医疗和住房公积金分别设立三个不同的个人账户情况完全不同。
概括而言，中国采取的个人医疗账户有以下局限性：
首先，个人医疗账户制约道德风险和应付老龄化作用有限，个人账户设计的目的难以达到。个人帐户的目的主要有二：一是为了控制个人道德风险，而控制道德风险的机制可以有起付线、共付比例和封顶线，这些机制在我们的方案中都已经充分使用，因此，通过个人账户制约道德风险有点画蛇添足；况且目前中国城市医疗费用上涨的源头在医院一方，而不是病人一方，一些病人已经存在不同程度的医疗消费自我约束，个人账户的作用微乎其微。二是为了储存一部分资金，以备应付老龄化来临时的高医疗费。而从目前个人帐户实际存入额看，储存在账户中的资金有限，不足以起到未雨绸缪的作用，如果考虑到通货膨胀等因素，这笔资金更是杯水车薪。最主要的是，这笔钱无法用于目前短缺的社会医疗保障资金，而且由于三段式资金使用的设计（先个人帐户，再个人自付，后社会统筹），可能会导致团体道德风险，如集中使用某人的个人帐户，进入个人自付时段后，迅速进入社会统筹，其结果是社会统筹资金更迅速地严重短缺，整个社会医疗保险计划难以维系，这种情况已经在各地都发生过了。
其次，根据卫生经济学理论，个人医疗帐户不利于社会保险。医疗保险的根本目的是为了建立一种风险共担的机制，让健康无病者的钱用于有病需要治疗者身上，减少后者因疾病带来的经济损失。由于疾病的风险性和对于个人的偶然性，使得全世界各国的医疗费用支出都集中于少数人群，一般来看，社会中30％的人在医疗服务中会分文未花，而1％的人则会花去社会30％的医疗费用（注：参见哈佛大学卫生经济教授萧庆伦（William Hsiao）2003年12月8日在北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系成立大会上的演讲《中国卫生经济学未来展望》。）。社会医疗保险的强制性和广覆盖性，能在很大程度上避免一般保险的逆选择性问题，更好地起到在人群中风险共担机制的作用；与此同时，社会医疗保险也具有更大的收入再分配性质，使收入从年轻健康者转移到年老有病者。新加坡和美国实行个人帐户经验显示，个人帐户并没有促进合理购买服务的迹象；个人筹资反倒增强了按服务付费，使医疗质量调控更困难。病人老人会因无足够钱而被取消服务；而健康年轻人则会因不需要服务而预付储蓄很长时间。人群间补贴机制（健康—病人，年轻—老人）会有利于健康和年轻人，但也不伤害后者，这虽然符合帕累托最佳，但不符合医疗保险制度本身的目的和功能。当然目前的制度已经考虑到对老人的转移支付，但是没有考虑非老年人的病人也需要某种转移支付（注：另一国际权威组织世界劳工组织在对中国社会保障制度的评议中直接指出了对个人医疗帐户的负面作用，主要就是上面分析到的丧失医疗保险和社会保险功能，因此加剧不平等，包括男女之间、代际之间和不同收入人群之间的不平等，使弱势群体在健康风险方面处于更容易伤害的境地，因此个人医疗帐户降低了社会医疗保障水平。参见国际劳工组织《对中国社会保障制度改革的评论和建议》，《中国人民大学复印报刊资料》，《社会保障》2001年第2期。）。
再次，可能产生资源浪费和抑制消费。医疗保险基金的存在主要是通过统筹来对付不可预见的风险，个人医疗帐户积累部分对个人及其家人的医疗服务需求不会有很大影响，积累的很大一部分不会被个人使用，而与此同时会有一部分人个人医疗帐户不够用，在进入自付阶段后又立刻进入统筹阶段，这是医疗保险系统中的资源浪费，它还意味着缴费水平反而会提高，而且一个地区级的医疗保险计划基金很可能会陷入财务危机（注：参见国际劳工组织《对中国社会保障制度改革的评论和建议》。）。这实际上也已经发生过。
总之，中国目前的个人帐户加社会统筹方案，主要问题是将原来就捉襟见肘的社会医疗保险资金进一步分散化，这不仅削弱了社会统筹，而且违背了医疗保险风险共担的基本原理。因此个人帐户型医疗保险具有明显的健康和资金支出两方面的负面作用（注：参见国际劳工组织《对中国社会保障制度改革的评论和建议》。）。
实践证明，理论预设的个人帐户的作用实际显示出的微乎其微，反而产生了不利影响。根据我国最早进行医疗保险制度改革试点的江苏省镇江市1995年至1999年期间医疗保险相关数据发现：对于绝大多数人来讲，个人帐户在退休时几乎是没有积累的，其老年时发生的医疗风险仍需要那时筹集的资金来解决（注：个人账户积累金额的增长率在改革后的3～5年内呈不断增长，之后将逐年下降，在运行到第11年以后增长率低于1％。此时个人账户的部分积累功能基本丧失，个人账户由原来设计的部分积累逐渐向现收现付制转变。二是绝大部分人在退休之前其个人账户并不能积累较多的资金。目前个人账户是人们生病后首先动用的资金，因此发病人群的医疗费用在超过个人账户后，必然出现个人账户支空的情况。参见《中国医疗保险》2003年第4期。），个人帐户积累的部分基金只能分担今后医疗费用的极少部分。
中国目前制度设计中第三个问题也是困扰全世界许多国家的共同难题：在健康、医疗服务和医疗保险中不是以健康为中心，而是以医疗为中心；不是以健康为考核指标评估整个制度的运行情况，而是太多地考虑既有的医院和工作人员的利益，还没有找到一个较合理可行的方法改变目前医疗费用增长过快、过高，部分老百姓无法承担的问题。我们的医疗设备和服务费用逐步向世界接轨，而医疗服务水平和服务却没有得到相应的提高，特别是与人们的要求和期望差距过大。其中有政府投入不足、补偿不到位的问题，也有医院本身管理能力局限、制度设计缺陷的问题。改革任重道远。
五、对卫生经济学理论的反思与改革目标定位
卫生经济学的分析始于健康，从健康引伸出医疗服务需要，再引伸出医疗保险需求，即减少人们因疾病（健康受损）进行医疗服务而导致的经济损失。因此，医疗保险、尤其是社会医疗保险计划和制度设计理应以健康为导向、围绕健康而进行。但是实际运行中出现了中间过程的诸多曲解和“信息损失”，导致有的医疗制度设计目标开始混淆：是健康导向还是医疗服务导向，或是医疗保险导向？是健康导向下的预防为主还是医疗服务导向下的治疗为主？是出于健康维持的医疗服务质量为主还是医疗保险费用控制为主？这些问题不仅出现在中国，而且在制度设计中以健康导向为主的福利国家因为财政拮据和老龄化加剧也出现了迷惑。这是第一个难题。对此，卫生经济学已经给出明确答案，即健康导向、预防优先、质量至上的制度设计理念。
卫生经济学的第二个难题是健康、医疗领域的信息问题。其中包括医疗保险风险分担和控制道德风险之间的平衡；社会医疗保险对于控制逆选择的优越性和保险部门的竞争性及人们对于保险计划可选择性之间需要平衡。控制医疗机构诱导需求行为始终是各国医疗保险制度改革的重点，但在我国却由于医疗机构国有垄断的特殊性，始终难以对此“动手术”，现行的改革也是简单化地处理：私有化或转制非营利机构。但所有制改变只是一个方面，医疗机构的地域性自然垄断性质和信息问题并不是改变所有制就能解决的，公有制的垄断变为私有制的垄断并不能改变医疗机构的行为模式，如何对付医疗机构特有的信息优势才是问题的关键，其中离不开对现行医疗机构付费制度的改革和药品加价补偿制度的彻底改变（注：日本和南朝鲜的医药分家改革说明，这并非是个根本良策。目前中国已经有些医院提前准备应对，让业内关系人士（领导亲戚、医院员工）先在外设立药店等，以便在医药分家后肥水照样不外流。）。
卫生经济学第三个难题是外部性问题，由于健康和医疗的外部性存在，以及健康人权的维护观念，都提出政府介入的必要性和重要性，但是介入多少？如何介入？市场和政府的角色一直是个难题（注：参阅左学金、胡苏云《中国医疗保险制度改革：政府和市场的作用》，《中国社会科学》2001年第5期。），健康人权分析指标给出了最低标准，世界卫生组织给出了初步答案。
卫生经济学无法回答的是公平性处理的问题。经济学的分析始终围绕效率进行，公平是属于经济学分析系统之外的，福利经济学试图给予一定补充。因此，效率和公平之间的权衡是健康和卫生领域的第四个难题。健康服务的公平性要求人人得到相同的健康服务，不应该成为城市人独享的奢侈品和特权。现实中的健康服务的不平等及其制度化不应成为“存在即合理”的既成事实，承认既得利益会成为公平性的重大障碍，这绝对不是政府组织的社会医疗应该采取的方法。健康不是一般经济学理论所能分析的“产业”，而是独特的领域。国有企业盲目兼并、人为做大的方法不能采用，类似教育那样的产业化和能获利的非营利组织也不应采纳，更不应该贪大求洋，一味抄袭国外流行做法（如个人医疗帐户等），绝不能再让地方利益、部门利益和少数个人利益肆意扭曲中国的卫生事业。而要立足实际做出评判和分析，提出有利于大多数人民利益的方案。
卫生经济学的另一个局限在于省略了从医疗保险通向健康目标的过程的环节，围绕金钱、货币的纯经济学概念进行分析，忽略了时间、心理、精神成本等广义成本概念。经济学分析最新成果显示，从个人来看，收入提高和富裕不等于精神资本增加和幸福增加；从社会看，GDP的增长不等于人民的发展和幸福。幸福的基本前提条件是健康，健康不仅是一种消费品，更是一种投资品，其含义不仅是指人力资本投资，而且是一种精神投资。已有的医疗保险（不论是公共的还是商业的）注重的是健康丧失、患了疾病之后的经济补偿，而没有考虑、也无法设计疾病之后带来精神、心理痛苦损失的补偿，这就需要在医疗制度设计中增添人性化因素来补充。因此对于疾病后公平获得医疗服务和公平地获得经济补偿是对于医疗制度公平性的基本要求，而在制度设计中考虑健康与人的幸福的关系是最终要追求的目标。
卫生经济学的局限性通过经济学理论的新发展得到了弥补。阿玛蒂亚·森提出的五个工具性自由中有三个涉及到医疗保健和健康，由此可见，医疗保健和健康对于人的自由是多么重要。自由既是发展的目的、又是发展的重要手段，那么作为构成自由要素之一的健康当然也是发展密不可分的一部分。人不是工具手段，而是目的。提供健康不仅仅是为了提供人力资本（不然则会沦为有用者应该具有更高的健康资本，应该得到更好的健康服务，从而成为现实中医疗服务人为等级化和权贵化的理由），而是人的基本权益和幸福的前提。发展的目的不是为了满足少数人追求权势、货币和成功的欲望，而是让全社会人共享发展成果、获得幸福。经济学新理论告诉我们：健康与人的基本权利、人的自由和幸福的联系，要求在健康的提供中具有公平性和公正性，而在最近发展的精神资本分配、以自由看待发展、幸福与发展分析中给出了新的分析方法。我们的健康和卫生制度不仅要符合卫生经济学的规律，而且不能仅仅局限于经济层面，而是要着重于从人的权利、发展的人本主义目标进行修订。只有这样，目前我们所面临的困境和难题才能找到正确的、符合国际理念的解决方案。
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