（嘉兴市第二医院药学部 浙江嘉兴 314000）
【摘要】目的：了解人血白蛋白在临床外科手术中的使用情况，评价使用的合理性。方法：选取该院2013年1月至10月的人血白蛋白外科使用的病例，共计987份，参考电子病历，对患者年龄、性别，白蛋白使用原因、用量、金额以及费用进行统计。结果：住院患者医药费用负担大，人血白蛋白在用药前血清白蛋白浓度20～30g/L的人数居多，用药后能普遍维持在30g/L以上。结论：本次调查显示了人血白蛋白在临床外科上的使用情况，有些误区仍旧有待重视且改进。
【关键词】人血白蛋白；液体复苏 ；分析；合理
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0246-02
白蛋白是人体血浆重要成分，也是调节血浆胶体渗透压及酸碱缓冲体系的重要成分之一。而人血白蛋白是一种血液制品，由经乙肝疫苗免疫健康人的血液中提取纯化而来。人血白蛋白多用于急救中，也曾被称作为“临床救命药”。这导致一些病人和家属自发输注人血白蛋白的例子屡见不鲜。
1.材料和方法
1.1 病例的选取
本文中的数据是选自嘉兴第二医院2014年1月～10月份的全院使用的人血白蛋白的病例。
1.2 方法
首先通过病区药房的信息检索系统，导出本院2014年1月～10月的所有使用人血白蛋白的科室、姓名、使用量、人血白蛋白的使用金额相关数据。接着进入电子病历查询系统，对其年龄、性别、所患疾病类型、使用人血白蛋白的理由、用药前和用药后的人血白蛋白的浓度值、病人西药费及总费用的金额。再将上述结果用Excel软件进行处理，得出相关结论。
2.结果与讨论
2.1 患者的基本情况
在总共987例患者中，男性患者有575例，女性患者有412例。患者最小年龄为5岁，最大年龄为98岁，平均年龄为67.06435岁，其中小于14岁的为4人，介于14～60岁的281人，大于61岁的人数是702人。共使用了人血白蛋白77545克，个人最多使用了1012.5克，个人最少使用10克，人均使用78.56636克。
2.2 患者用药前和用药后的血清白蛋白浓度
患者用药前的血清白蛋白浓度以20～30g/L为主，用药后的血清白蛋白浓度则以大于30g/L为主。正常的血清白蛋白浓度为35～45g/L。（见表1、表2）
3.结论
3.1 经济效益
上述统计金额比值中，药费占病人住院费用的比例很大，是病人经济负担的一大原因。从人血白蛋白的费用占西药费的比例看出,由于我国当前血源紧张,使得人血白蛋白价格昂贵，且有常年居高不下的现象，因此常规应用人血白蛋白与晶体液或非蛋白胶体相比性价比差，不符合优选原则。如今医疗纠纷不断，而高额医疗费用更是导火索[1]。对于国家医疗改革中，合理控制临床用药性价比是重要的一项措施。因此，人血白蛋白在临床上的使用混乱情况应该加以控制，参考美国白蛋白临床应用指南，人血白蛋白说明书，实行优化配置资源，减轻药物经济负担。
3.2 疾病中以人血白蛋白治疗肿瘤原因分析
从表三看出在肿瘤、骨折创伤治疗中使用广泛，原因是肿瘤尤其是癌症在各科室的出现都非常普遍，而人血白蛋白的使用主要由于癌症晚期消耗、化疗或者术后的支持，防止吻合口漏及并发症。国际上曾对白蛋白能否改善患者营养不良进行了研究并提出了质疑，甚至得出相反的结论。白蛋白的半衰期约为21天，对人体有效的又是经过降解后的氨基酸，所以输注人血白蛋白需要第二天才有效[2]。医师应该引导癌症患者从食物中摄取营养或者补充高营养液如氨基酸。美国白蛋白临床应用指南也指出，对于不能耐受肠道喂食的患者，如符合下列各条件，使用非蛋白胶体则可能获益：（1）血清白蛋白浓度低于2.0g/dl；（2）严重腹泻（＞2L/d）；（3）使用短肽治疗无效。因此，对于癌症的营养支持及术后的支持方面还有待改进。
3.3 对纠正低蛋白血症和减少术后并发症用药原因的分析
低蛋白血症仅是疾病严重程度的一种表现。外科术后尤其在腹部外科多数会伴随低蛋白血症。但相关研究表明，人血白蛋白只纠正低蛋白血症，对于住院时间、病死率、术后并发症等指标并无决定性的作用。因此，人血白蛋白适应证是可用于因白蛋白浓度暂时低下而出现的病态, 但不用于慢性低蛋白血症的长期维持。然而对于是否可以减少术后并发症的看法不一。刘芳等[3]对4755名患者进行随机对照研究，比较了使用人血白蛋白和晶体液或人工胶体液、不使用人血白蛋白、低剂量人血白蛋白的疗效, 以并发症的发生率为指标。结果和晶体液相比，烧伤、心脏手术、非心脏手术、腹水、菌血症等患者,输注人血白蛋白是可以减少并发症的发生率。在脑损伤后,人血白蛋白更可作为愈后的辅助治疗。由此可见针对人血白蛋白的临床应用，由于其使用范围广，复杂多样，仍旧需要区分患者群体。
3.4 我院使用人血白蛋白与美国指南、医保推荐比较
根据上表我院使用人血白蛋白符合美国指南的只有1.82%，符合率极低。从用药前血清白蛋白浓度大多维持在20～30g/l，用药后血清白蛋白浓度大可维持在＞30g/l。我省医保使用人血白蛋白要求血清白蛋白低于30g/l，但不是代表都符合，根据医保的推荐疾病类型也仅3.04%符合率。根据美国UHC指南推荐人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低(＜15g/l)的危重病人，若血清白蛋白水平在（15～20g/L），视病人具体情况而定，且明确指出其它不合理应用为低白蛋白血症、潜在的肝肾综合征、提高药物疗效、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、新生儿扩容治疗，除非10mL/kg晶体溶液扩容失败 、外科手术中急性等容性血液稀释（白蛋白不适用）、透析中血压支持、卵巢过度刺激综合征[4]。但上述表格中，我院人血白蛋白用于急慢性胰腺炎有16例，低蛋白血症或白蛋白偏低的522例，其中临床上对于骨折与创伤的治疗中，若病人本身蛋白偏低，就会身体条件差，容易水肿不能耐受手术，同时骨折、创伤经常伴随着低血容量，输注人血白蛋白主要改善低血容量和消肿，所以上述表格中不难看出用于骨折、创伤患者的人血白蛋白也大大超出预期。我院的人血白蛋白的临床外科手术中使用存在不合理不规范问题，因此我院需要加大使用人血白蛋白的管理力度，而国家也需要更改社保使用白蛋白规定的血清白蛋白浓度，以达到合理用药。
4.总结
美国白蛋白临床应用指南也指出，白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、体外循环，偶尔可用于急性肝衰竭、腹水、肾透析，需要进一步观察的应用还有新生儿黄疸、汞中毒。但不建议临床作为营养补充, 用于治疗肾病综合征、慢性肝硬化。世界卫生组织（WHO）也早已在2000年就将人血白蛋白从其基本药物目录中删除[5]。但我国目前临床上缺乏规范的白蛋白适用指针，滥用现象还是很严重。因此我国应该紧迫优化人血白蛋白这一紧缺资源的配置，认识到它的重要性，应严格限制白蛋白制剂的使用量以免造成白蛋白的烂补烂用。临床药师可以根据美国HUC的人血白蛋白使用指南以及其说明书，结合病人实际情况，限定白蛋白的使用范围来达到合理用药，既可以减轻患者及其家属的经济负担，同时可缓解临床上适应症患者无法使用人血白蛋白的压力，从而对现阶段由于高额医药费引起的医患矛盾的缓解有着深远的意义。另一方面也需要有关人员对其用法进行宣传并合理引导，避免群众认为人血白蛋白是滋补良药而误用。
【参考文献】
[1]张敏.人血浆白蛋白的生理功能及临床应用[J]．四川生理科学杂志，2011，33(1)：36-38．
[2]陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学[M]．16版．北京:人民卫生出版社，2007:1．
[3]刘芳,翟所迪,田荣萍.临床应用人血白蛋白的循证医学评价[J]中国药学杂志,2007,42(6) : 478-4801
[4]刘卫，马恩陵．Cochrane到SAFE再到START外科应用白蛋白再思考[N]．医学论坛报，2007.08.23．
[5] 尹明,李银平.危重病中白蛋白的应用一两难中的选择[J].中国危重病急救学,2006,18(10):637-640．
论文作者:叶黎霞
论文发表刊物:《心理医生》2016年7期
论文发表时间:2016/8/10
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