天津市静海区医院影像科 301600
摘要：肝硬化结节、小肝癌都是临床上较为常见的肝脏疾病，小肝癌属于恶性肿瘤，具有较高的发病率，临床及时、准确地诊断两种疾病，便于采取相应的干预措施延缓疾病进展，从而促进预后效果改善。MRI是诊断这两种疾病的常用方法，本文旨在综述肝硬化结节、小肝癌的MRI诊断情况和进展。
关键词：肝硬化结节；小肝癌；MRI诊断
【abstract】：liver cirrhosis nodules，small liver cancer is more common clinical liver diseases，small liver cancer belong to malignant tumor，with high incidence，clinical timely and accurate diagnosis of two kinds of disease，easy to take appropriate intervention measures to slow down disease progression，thereby promoting effect to improve the prognosis. MRI is a useful method of diagnosis of these two diseases，the purpose of this paper is to review cirrhotic nodules，MRI in the diagnosis of hepatocellular carcinoma（HCC）and progress.
【key words 】：liver cirrhosis nodules；Small liver cancer；MRI in the diagnosis of
肝硬化结节是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害[1]，若是未得到及时的控制，会进展为肝炎后肝硬化，早期临床症状不明显，后期主要表现为肝功能损害和门脉高压[2]，会累及多个系统，并合并多个系统的合并症、肝细胞癌是恶性肿瘤中常见的一种，该病起病隐匿，大部分患者多在中晚期或者是出现远处转移后确诊[3]，因此预后效果非常差。临床上通常采用影像学检查技术诊断肝硬化结节和小肝癌（SHCC），其中MRI检查最为常用，且随着MRI设备和配套硬件、软件的更新升级，两种疾病的早期诊断水平不断提高，有利于患者尽早接受早期治疗，从而提高预后效果。本文综述如下：
1肝硬化结节、小肝癌的病理学演变过程
1.1肝硬化结节的命名、小肝癌的定义
1994年世界胃肠病变学术会议中相关方面专家提议将慢性肝病中的结节划分成再生结节（RN）、小肝癌、低级不典型增生结节（LGDN）、高级不典型增生结节（HGDN），后者存在明显的异形，因此临床将其作为一种癌前病变。小肝癌的诊断标准：结节直径≤3cm。
1.2肝硬化结节的癌变
病理学、影像医学、分子生物等的深入研究发现了肝硬化结节向小肝癌进展的病理演变过程，临床称之为多步骤癌变[4]。肝炎形成肝硬化再生结节，向不典型增生结节进展，再发生癌变，形成早期肝癌，最后演变为小肝癌。
1.3肝硬化结节进展为小肝癌过程中的血流动力学改变
再生结节和不典型增生结节一般是为门静脉供血，存在较多的肝动脉、非配对动脉供血。其中非配对动脉是一种新生动脉，小于3cm的异常动脉供血比较明显。在小肝癌病灶形成过程中，结节内的肝动脉供血增加的同时门静脉供血会减少，因此肝动脉是小肝癌的主要供血动脉[5]，小肝癌的血供同肿瘤的分化程度存在正相关关系，癌细胞分化较好、较差的主要供血动脉分别为门静脉、肝动脉。
2MRI诊断进展
2.1肝硬化再生结节、不典型增生结节、小肝癌的MRI诊断
小肝硬化再生结节直径<0.3cm，大肝硬化再生结节直径为0.3-1.0cm，很少存在超过1cm的情况，若是>1cm则为不典型增生结节。MRI的肝硬化再生结节、不典型增生结节主要表现为：T1WI呈等信号或者是略高信号，T2WI为低信号影或者是等信号影（特征性表现），部分结节周围呈现稍高信号；典型的小肝癌MRI临床表现为：T1WI呈低信号，T2WI为高信号（特征性表现）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝硬化再生结节、不典型增生结节的主要病理区别为后者存在异形肝细胞，是小肝癌的癌前病变；肝硬化中的含铁血黄素在肝脏Kupffer细胞中沉积[6]，两种结节中均包含Kupffer细胞，含铁血黄素可减弱T2WI信号，相反小肝癌细胞中无Kupffer细胞，故此T2WI信号呈现高信号。肝硬化结节和小肝癌的供血动脉、强化方式不同，因此可作为鉴别两种肝脏疾病的MRI指标。
2.2MRI特异性对比剂的应用
近年来临床中广泛应用肝脏对比剂，分为特异性和非特异性。临床肝脏非特异性对比剂中较为常用的为二乙三胺五醋酸钆，能够使肝脏病变诊断水平得到提高，但其在肝内不会呈特异性分布，可快速经肾脏排泄，且图像对比度改善不明显，故此临床开始使用肝脏特异性对比剂，其中肝胆特异性MR对比剂、网状内皮细胞特异性对比剂较为常用。
2.2.1肝胆特异性MR对比剂
肝胆特异性MR对比剂在鉴别肝硬化结节、小肝癌中具有较好的效果，尤其是注射钆塞酸二钠对比剂后，正常肝细胞可摄取到50%左右的钆塞酸二钠，之后经胆道排泄，剩下50%经肾小球滤过排泄。肝硬化再生结节、不典型增生结节的正常肝细胞可摄取对比剂，因此MRI显示高信号，小肝癌患者的正常肝细胞少，因此MRI检查呈现低信号。
2.2.2网状内皮细胞特异性对比剂
网状内皮细胞特异性对比剂中超顺磁性氧化铁微粒较为常用，可使MRI对肝脏局灶性病变检出的敏感性、特异性提高。肝硬化再生结节、不典型增生结节中含有Kupffer细胞，可吞噬对比剂，因此MRI表现为肝组织信号减低；而小肝癌中正常肝细胞较少，无Kupffer细胞细胞，因此无法吞噬对比剂，MRI检出显示出高信号，可清楚显示更小的病变，因此可用来鉴别肝硬化结节和小肝癌。
2.3MRI功能成像
2.3.1弥散加权成像
弥散加权成像是一种反映活体组织结构和功能的成像技术，能够将肝脏病变的形态学特征进行显示，以信号改变来对病变的组织成分进行判断。早期诊断肝脏疾病能够使肿瘤性病变检出率提高，将常规MRI检查无法显示的缺乏血供的肿瘤显示出来[7]。弥散加权成像不仅具有图像空间分辨率和信噪比高、伪影少等特点，且表观扩散系数稳定。弥散加权成像显示小肝癌为高信号，且表观扩散系数比周围正常肝实质低，肝硬化再生结节、不典型增生结节的表观扩散系数越大，说明肝硬化结节为良性的可能性越大。弥散加权成像能够发现更多的结节病变，因此可作为常规MRI检查的补充方法，促进MRI诊断准确性的提高。
2.3.2灌注加权成像
灌注加权成像能够对血流情况进行掌握，通过对相关血流动力血参数进行测量，能够对组织的血流灌注状态进行无创性的评价[8]，对组织微血管分布情况进行准确地反映。灌注加权成像显示肝硬化结节的门静脉血流量减少及平均通过时间增加，小肝癌的血液灌注图上为高灌注。灌注加权成像能够肿瘤血供信息可对肝硬化结节和小肝癌进行鉴别区分。
3小结
虽然临床在肝硬化结节、小肝癌的MRI诊断中取得了较多的进展，但MRI鉴别诊断高分化的肝硬化结节和小肝癌仍存在一定的难度。MRI对比剂、成像技术的不同也会对诊断结果产生影响，因此MRI在鉴别、诊断这两种肝脏病变中仍有较大的进展空间。
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论文作者:王静
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第15期
论文发表时间:2018/8/16
标签：肝硬化论文; 肝癌论文; 特异性论文; 信号论文; 肝脏论文; 动脉论文; 典型论文; 《中国误诊学杂志》2018年第15期论文;