（武汉市第九医院，湖北 武汉 430081）
摘要 目的:总结近一年来腹腔镜胆囊切除术后临床护理经验。方法：对我院2015年7月至2016年4月期间的100例腹腔镜胆囊切除术后患者进行密切的临床观察与护理。结果：提高了病人满意度，减少了术后并发症的发生。结论：腹腔镜胆囊切除术后做好术后的观察与护理十分重要，能保证手术效果，提高手术成功率。近年腹腔镜胆囊切除术的并发症和死亡率都有明显的下降1。
关键词 腹腔镜；胆囊切除术后；护理
胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy)简称LC术,与传统的开腹手术相比有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点,此种微创型的手术方式渐已被人们接受。LC术虽有明显的优点,但亦有其自身的并发症,有些并发症处理不当会导致严重的后果2。总结最近一年来我院腹腔镜胆囊切除术后护理经验如下：
1临床资料
本组行腹腔镜胆囊切除术100例，男42例，女58例，年龄在30-66岁之间，平均年龄48岁，其中结石性胆囊炎37例，非结石性胆囊炎35例，胆囊息肉样变伴慢性胆囊炎28例，术后并发症胆瘘5例，黄疸2例，腹腔出血1例，肺部感染1例，术后呕吐3例，对症治疗后均痊愈出院。
2 胆囊切除术后的一般护理
2.1 术后心电监护，低流量给氧，严密观察生命体征、神志、尿量变化，定时观察与记录。
2.2 观察黄疸、腹部症状和体征的变化。
2.3 胃肠减压的护理：保持管道通畅，防止打折，避免脱出。
定时冲洗胃管，抽吸胃液，每天更换负压袋。观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录。加强口腔护理，观察胃肠功能的恢复。拔管时间一般是术后3-4天。拔管时，先将引流装置与胃管分离，返折并捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出，防止病人误吸，引起吸入性肺炎。
2.4 T型引流管的护理:妥善固定,保持通畅, 定期更换外接的引流管及引流袋。在改变体位或活动时注意引流袋的水平高度不要超过腹部切口高度,以免引流液倒流。观察及记录胆汁的量及性状。拔管时间一般是术后12-14天。拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石、沉渣、及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1-2天全日夹管，如果没有腹痛、腹胀、发热、及黄疸等症状，说明胆总管通畅。拔管前还要在X线下经T管作胆道造影，造影后继续引流2-3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染。如情况正常，造影后2-3天即可拔管。拔管后局部凡士林纱布堵塞。拔管后1周内警惕有无胆汁外漏甚至腹膜炎。
2.5腹腔引流管的护理：引流袋必须低于切口平面，妥善固定，防止脱出，每天更换引流袋。定时挤捏引流管，保持其通畅，防止引流管打折、扭曲、受压、堵塞。观察引流液的量、色、质，记录24小时引流量。引流液突然增多或减少，颜色性状改变，患者出现发热、腹痛、生命体征改变等异常情况，应立即通知医生。拔管指征：引流量逐渐减少，引流液颜色变淡，引流量少于20毫升/天，患者全身及腹部情况较好可考虑拔管。拔管后观察有无感染、出血、慢性窦道。
2.6 观察伤口情况，保持伤口清洁干燥，如有渗液，及时更换敷料，胆汁渗漏时，可用氧化锌软膏保护皮肤。
2.7协助排痰，及早活动，防止并发症的发生
2.8饮食指导：术后1～2天，应严格禁食，宜用静脉滴注补充各种营养。术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。多吃高纤维素与含维生素丰富的食物。应注意每餐不宜多吃，特别是术后3～6个月内，每天以4餐为好。
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2.9术后要注意自我保健，以防继发大肠癌。胆囊切除后，可使大肠癌发病率上升，主要是因为胆囊被切除后，体内的次级胆酸进入肠道增多，刺激结肠黏膜增生，从而增加患结肠腺瘤和结肠癌的危险性。因此，患者要多参加体育活动，经常观察大便的性状，如有无出血及大便形态改变等，以便及早发现。
2.10心理护理：胆囊切除后要保持乐观的生活态度，避免焦虑、忧郁等不良情绪。
2.11定期复查，遇有不适应及时就诊。
3 术后并发症的护理
3.1 伤口疼痛：麻醉药作用消失后，患者会感到伤口疼痛，一般不是很剧烈，不用给予止痛药物。全麻清醒，生命体征平稳后，采取半卧位，以减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。协助病人翻身时，动作要轻巧。
3.2 术后呕吐：防止术后呕吐以预防为主，麻醉前空腹，插入胃管，给入胃肠减压，预防性静滴胃复安10毫克，明显减少呕吐的发生。一旦发生呕吐，嘱患者平卧，头偏向一边，及时清除口腔呕吐物，勿使呕吐物吸入气管形成吸入性肺炎，并给与口腔护理，同时延长胃肠减压的时间，延长禁食时间，详细记录呕吐物的颜色性状及量，留取标本化验。
3.3 全麻术后呼吸道梗阻：多为老年病人，主要表现为:口唇紫绀，呼吸困难，呼吸频率减慢，大汗淋漓，表情紧张等，出现上述症状时应立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，面罩给氧，氧流量4L/min,屈膝仰卧，并给予心理护理，必要时给予化痰药物，雾化吸入及吸痰等护理措施。
3.4 皮下气肿：由于术中气腹压力过高，手术时间长，气体向皮下组织扩散，易引起皮下气肿。多发生于颈胸部，出现皮下捻发音。护理时要注意颈胸部有无皮下捻发音，有无扩大或缩小。少量皮下气肿，1-2天会自行吸收，向病人解释清楚，以免其紧张忧虑。
3.5 肺部感染：术后应加强护理，多帮助患者翻身，定时拍背，雾化吸入，鼓励患者咳嗽排痰。
3.6 黄疸：其原因可能是由于胆总管内继发性结石或因手术操作将胆囊内的小结石挤入胆总管内导致术后胆管梗阻，胆汁淤积，而发生黄疸。药物、输血、胆管损伤也可能导致黄疸。一旦发现患者术后球结膜黄染、脸色发黄，就应告知医生认真寻找发生原因，并相应治疗。
3.7 胆瘘：是最常见的并发症，常见原因包括损伤副肝管、肝总管及胆总管，也可由于胆囊管残端扎线脱落，钛夹松脱，迷走胆管瘘等。术后要观察腹痛情况，要与切口疼痛区别开来，患者会感觉持续性剧烈全腹疼痛并伴有压痛、反跳痛及腹肌紧张，进行性加重，并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，引流管中可以引流出胆汁样液体，则考虑胆瘘的可能。发现异常，及时报告医生。若为少量胆汁渗漏，只要引流通畅，可自行停止；若胆汁量多，应立即告知医生，尽早开腹探查，消除胆瘘。术后4周内嘱患者勿提5公斤以上重物，勿暴饮暴食，防止发生胆瘘。
3.8术后腹腔内出血：是最危险的并发症，直接影响手术效果，抢救不及时会导致死亡。多发生在8小时以内，可能是由于钛夹脱落，或误伤其他血管而造成的。术后要给予心电监护，严密观察生命体征及血氧饱和度，有无出血征象，15-30分钟测血压脉搏一次，平稳后延长测量间隔时间，同时要注意伤口敷料的颜色变化，尤其要注意腹腔引流液的量及颜色，若引流液呈红色，且短时间内引流量突然增多，病人面色苍白，血压下降，脉搏增快，出冷汗，口干，应及时报告医生。
3.9胆囊切除术后综合征：胆囊切除术后，一般有40%～45%的病人疗效满意，症状消失。但是2%～8%的病人手术后原有的症状仍然存在，或经一段时间缓解后原有症状又复发，还有的出现新的症状，这些统称为“胆囊切除术后综合征”。 一般于术后两周甚至一年后出现上腹部疼痛、绞痛样发作、黄疸、怕冷、发热、恶心、呕吐、忧郁、焦躁以及进行性体重减轻等胃肠道症状及全身症状。术后需与医生保持联系，定期复查，及时发现，及时就诊。
4 结论
腹腔镜胆囊切除术虽然是一种安全有效的治疗方式，但若术后没有严密的观察及精心的护理，就达不到预期的效果。完善的护理方法和早期发现并发症 ，是手术成功的重要环节 。
参考文献:［1］黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析)[J]，中华外科杂志，1997年11期
［2］余明仙，方爱君.电视腹腔镜胆囊切除术后并发症的临床观察和护理[J]，现代中西医结合杂志，2007年11期
论文作者:吴阿林
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/20
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