（云南省曲靖市第一人民医院 康复科655000）
颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是危及人类生命的常见病 , 随着现代生活水平的提高和交通工具的增多, 其发生率有逐渐增高的趋势, 特别是重型颅脑损伤患者, 伤后常留有不同程度的运动、感觉、认知、语言及心理精神等多方面的功能障碍, 严重影响生活质量, 给患者的日常生活及其重返社会造成严重的困难 ,给家庭和社会带来沉重的负担。为此 ,对重型颅脑损伤患者进行规范康复护理 ,提高其生存质量是一项十分必要且重要的工作。
1主要功能障碍
1.1身体方面
1.1.1瘫痪 由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。
1.1.2运动失调 肌肉收缩和张力失调导致运动失调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。
1.1.3震颤 由于锥体外系损伤所致。
1.1.4平衡和直立反应的障碍 大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
1.1.5感觉障碍 由于大脑皮质的感觉区域受损引起感觉异常或缺失；还可出现触觉辨别（痛觉、温度觉、实体觉）的紊乱；也可因脑部处理中枢损伤出现特殊感觉的功能紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的异常。
1.1.6言语功能障碍 构音障碍多见。
1.2认知方面
1.2.1注意力和集中力下降。
1.2.2记忆力和学习能力下降。
1.2.3知觉障碍：空间关系问题；体象障碍；失认和失用。
1.2.4语言障碍：失语是最常见的问题。
1.3心理和社会方面 颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括：情绪不稳，攻击性行为，冲动和焦虑不安，定向力障碍，挫败感，否认和抑郁等。
2康复治疗护理措施
2.1昏迷和无意识的康复护理
2.1.1触觉刺激 多用相反刺激，如冷/热， 粗糙/光滑，硬/软，深压觉/轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。
2.1.2听觉刺激 用熟悉的声音如说话，音乐或动物的叫声刺激患者。
2.1.3视觉刺激 用熟悉的物体，如照片和在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜，大脑皮层，2 次/天，1h/次。
2.1.4味觉和嗅觉刺激 可用香料，光亮油，食物等刺激嗅觉；用苦的，甜的，咸的和酸的食物刺激味觉前，必须保证患者吞咽和呕吐反射的存在。
2.1.5生活护理刺激 如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用毛巾擦汗等。提供各种感觉和运动觉的传入
2.2行为恢复的康复护理
2.2.1躁动不安①排除引起躁动不安的原因 如电解质紊乱、营养不良、癫痫活动、睡眠障碍、水肿感染、损伤、药物（镇静药、抗高血压药物或胃肠道药物等）均可引起躁动，注意分析，给予排除。②环境管理 保持病房安静，如果可能，排除有伤害刺激的导管、引流管，限制不必要的声音，限制探视者数量等；避免患者自伤或伤害他人。
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2.2.2异常行为的康复处理①在减少破坏性行为方面，一致性是关键。如同一环境里治疗，对行为给予一致反应，每天同时间、同地点给予相同的治疗。②治疗中给予适当的鼓励，向正常看齐。③通过提供治疗性活动的选择，控制患者的不良行为，为了增加自律，把建立责任感放在治疗计划中。④尽可能将患者的兴趣与努力结合在一起，以便在治疗中激发患者的兴趣和全身心的投入。⑤适当改变治疗环境，力图减少对患者的刺激，用平静的语调，并且与身体语言保持一致。
2.2.3认知功能障碍的康复护理 ①失认症的康复护理：a单侧忽略：护理人员及家庭成员与患者交谈及做治疗时尽可能站在患者忽略侧，将患者急需的物体故意放在患者的忽略侧，促使他注意。b阅读训练：阅读时为避免读漏，可在忽略侧的极端放上颜色鲜艳的规尺，或让患者用手摸着书的边缘，用手指沿行间移动，以利于引起患者的注意及使视线随手指移动。c加强患侧感觉输入：护理人员及家属利用口语、视觉、冷热刺激、拍打、按摩、挤压、擦刷、冰刺激等感觉输入，使患者注意患侧的存在。②视觉空间失认训练法：a颜色失认：用各种颜色的图片和拼版，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，反复训练。b面容失认：先用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲人的照片。c方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区图上画出回家路线等。
2.2.4失用症的康复护理①结构性失用：训练患者对家庭常用物品的排列、堆放，临摹平面图或用积木排列立体构造的图，由易到难，可给予暗示和提醒。
②运动失用：如训练刷牙，可把刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。反复训练，改善后减少暗示、提醒，并加入复杂的动作。③穿衣失用：可用暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步地用语言指示并手把手地教患者穿衣。最好在上下衣和衣服左右作上明显的记号以引起注意。④意念性失用：可通过视觉暗示帮助患者，如泡茶后喝茶。
2.2.5记忆力训练①内在记忆法：利用视意象方法、首词记忆法、编故事法帮助记忆。③外在辅助物记忆法：利用笔记本、时间表、地图、闹钟、手表、清单、记号、标签等帮助记忆。
2.2.6注意力训练①猜测游戏：取两个杯子和一个弹球，让患者注意看着由训练者将一杯扣在弹球上，让其指出球在哪个杯里。反复数次，如无误差，增加难度。②删除作业：在白纸上写汉字、拼音或图形等，让患者用笔删去指定的汉语与拼音或图形，反复多次无误差后，可增加汉字的行数或词组训练患者。
③时间感：给患者秒表，要求患者按指令开启秒表，并于 10 秒内自动按下停止秒表。以后延长至 1 分钟，当误差小于 1～2 秒时改为不让患者看表，开启后心算到 10 秒停止，然后时间可延至 2 分钟，当每 10 秒误差小于不超过 1.5 秒时，改为一边与患者讲话，一边让患者进行上述训练，要求患者尽量不受讲话影响分散注意力。④数目顺序：让患者按顺序说出或写出 0 到 10 之间的数字，或看数字卡片，让其按顺序排好。
2.2.7解决问题能力的训练
①指出报纸中的消息：提问报纸中的各种信息，如标题、日期、名称、分类广告和不同专栏等，让患者回答。
②排列数字：给 3 张数字卡，让他由低到高顺序排好，或每次给一张数字卡，让他根据数值大小插进已排好的 3 张之间等。③问题状况的处理：如丢了钱包怎么办？如何刷牙？等等。④从一般到特殊的处理：从工具、动物、植物、国家、职业、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如运动，可向患者提出哪些运动需要跑步？那些需要球等。⑤分类：给患者一张上面有 30 项物品名称的单子，分成 3 类（食品、家具、衣服），完成后再对各类物品进行细分。
3讨论
颅脑损伤患者其预后与损伤的程度、康复治疗护理的介入、家庭的支持等众多因素有关。尽管有及时的康复介入和良好的家庭支持，伤者仍有 14%～18%的永久性残疾。TBI患者常因严重的脑损伤伴有神经功能缺失，要提高患者神经功能恢复的程度，功能恢复训练是必要的方法之一。功能训练可加速大脑组织中侧支循环的建立，促进病灶周围脑细胞的重组和代偿，有利于发挥脑组织的“可塑性”。
参考文献：
［1］江基尧，朱诚，罗其中．现代颅脑损伤学［M］.上海：第二医大学出版社， 2004:391
［2］孙梦霞，陈路．重型颅脑损伤术后偏瘫肢体的早期康复护理［J］.实用预防医学，2010,17(4)：795-803.．
［3］张兰，王珍，刘淑云.分阶段早期康复护理对非手术重型颅脑损伤患者的影响［J］.护理学杂志，2015 ，20(14)：77-78.
论文作者:颜娜, 邓丽, 胡琼芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
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