【摘要】
目的 循证医学评价有氧运动对中国人人睡眠质量的影响。
方法 检索中国知网、万方数据平台、维普网等中文全文数据库，采集中国睡眠障碍患者有氧运动干预的随机对照试验，检索时限均为建库至2018年12月。使用Cochrane协作网中的RCT偏倚风险评价标准进行质量评价，采用RevMan 5.3软件做Meta分析。
结果 共纳入文献16篇，1383例患者。 Meta分析显示，有氧运动能改善睡眠障碍合并症患者的总体睡眠质量［随机效应模型，MD=-2.78, 95% CI=3.46~2.09,P<0.001］，亚组分析显示，有氧运动对血液透析患者、肿瘤患者、失眠症患者伴随的睡眠质量和普通社区老人的睡眠都有改善作用。
结论 有氧运动能改善不同疾病合并睡眠障碍患者的睡眠质量。
【关键词】 有氧运动； 睡眠质量； Meta分析； 随机对照
The effect of aerobic exercise on improving sleep quality in patients with sleep disorder complications: A Meta-analysis.
ZHU Zhichun1, LIAO Liangying2, TAN Ping3
1. Hunan Provincial Geological Hospital, Changsha City, Hunan Province China 410021; 2.The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha City, Hunan Province China 410007; 3. 921st Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army, Changsha City, Hunan Province China 410000.
Abstract
Objective To evaluate the effect of aerobic exercise on sleep quality in patients with sleep disorder complications.
Methods Chinese data resources such as CNKI, WanFang Data Platform and VIP were retrieved. Randomized controlled trials of aerobic exercise intervention for sleep disorder patients in China were collected. The retrieval time was from the establishment of database to December 2018. The methodological quality was assessed by RCT bias risk assessment criteria in Cochrane Collaborative Network, and Meta-analysis was carried out by RevMan 5.3 software.
Results A total of 16 articles (1383 patients) were included. Meta-analysis showed that aerobic exercise could improve the overall sleep quality of elderly patients with sleep disorders [random effect model, MD=-2.78, 95% CI=3.46-2.09, P<0.001]. Subgroup analysis showed that aerobic exercise could improve the sleep quality of hemodialysis patients, cancer patients, insomnia patients and the elderly in general community.
Conclusion Aerobic exercise can improve the sleep quality in patients with sleep disorder complications.
Key words: aerobic exercise; sleep quality; meta-analysis; randomized controlled trials.
失眠指的是，在有合适的睡眠环境下，仍然发生不易入睡或不能维持睡眠，而降低睡眠时间或睡眠质量，以至明显影响白天正常活动的一种综合征[1]。它是最常见的临床主诉之一，同时也是心脑血管疾病、消化疾病以及精神疾病等的常见伴随症状和诱发因素。目前已成为神内科门诊的第二大疾病，不仅造成人体免疫力、记忆力、注意力下降，还会延缓各种疾病的康复时间。严重时更有焦虑、抑郁甚至自杀的情况，是影响人们生活质量的重要因素之一。
有氧运动是指以脂肪和糖的有氧代谢为主要能量来源的运动。运动时要求较长时间（通常30min 以上）、中等左右强度的运动，此时空气中的氧气达到肌肉，消耗大量热量，心肺功能得到有效提高。目前有氧运动提高心肺功能、预防各类疾病等的作用已被大量研究所证实，多种疾病的治疗指南都推荐患者进行有氧运动。
虽然目前前瞻性观察性研究的大量证据一致表明，常规身体活动可以有效的保护心脑血管系统，但有氧运动与睡眠障碍之间的关系并未完全清楚。因此本研究旨在通过Meta分析，系统评价有氧运动对中国人失眠症的睡眠质量改善效果。
1 资料与方法
1.1 文献检索
检索“中国知网”、“万方数据平台”、“维普网”等中文数据库中失眠症或睡眠障碍的有氧运动干预的随机对照试验(RCT)，搜索时限是从数据库构建到2018年12月，合格的文档语言是中文。 搜索策略基于主题词，并在重复预筛选后确定，并通过手动搜索进行补充，并在必要时追踪文献中包含的参考文献。以“万方数据平台”为例，检索策略为：（失眠or睡眠）and （有氧运动）。
纳入标准：①RCT；②患者具有失眠症或者睡眠障碍特征，所有患者需与《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）制定的失眠症诊断标准[2]相符或作为其他疾病的伴随症状；③以有氧运动为主要治疗手段；④采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）作为主要结局指标进行评定。
排除标准：①重复发表；②通过各种渠道无法获取全文；③缺乏相应结局指标或采用其他睡眠评估指标；④文献质量过低、实验设计严谨性不足；⑤动物研究、综述性文献。
1.2 文献筛选与资料提取
由两名研究者独立查阅文献、提取资料，并依照标准互相再次审核。当出现分歧时通过讨论或综合第三者意见而决定是否纳入[3]。所提取的资料包括：第一作者、发表年份、样本量、随机分组、干预方法、人口统计特征、结果指标等。出现描述不清晰或资料不完善的情况，则联系作者加以补充，若仍不能获取所需信息，则剔除该文献。
1.3 质量评价
使用Cochrane协作网中的RCT偏倚风险评价标准进行质量评价。由两位研究者独立评价并互相复核，当出现分歧时，通过讨论或综合第三者意见决定[3]。
1.4 统计学分析
使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。当研究间有较高的异质性时(I2≥50%, P<0.10)，采取随机效应模型；反之则选用固定效应模型。计量资料用均数差(mean difference, MD)和95% CI表示。使用逐个研究排除的方法和各类效应模型对比法进行灵敏性分析，从而减少研究间的高异质性，同时发现样本量较小的研究效应对Meta分析最终结果的影响。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过数据库检索获取文献117篇，其中中国知网32 篇、万方数据平台 61篇、维普网24篇。剔除重复文献46篇；经阅读标题和摘要，纳入21 篇。进一步查找和阅读全文，排除动物研究、数据不完整和研究重点不在有氧运动或睡眠质量的文献，最终纳入16篇RCT文献[4-19]，共1383例患者，检索过程如图1所示。纳入研究的基本特征见表1。
2.2 纳入研究的质量
被纳入的16篇RCT文献整体质量一般，在随机方法、分配隐藏方面存在高偏倚风险。而由于有氧运动需要对患者进行运动指导而无法施盲，并且对结果评估不会产生明显影响，故认为文献在施盲方面的偏倚风险较低。见图2、图3。
2.3 Meta分析
2.3.1 干预后效果
16个随机对照试验（1383例患者）对有氧运动干预睡眠质量改善的效果进行了评估。研究间存在严重的异质性（I2=90%, P<0.001），故采用随机效应模型进行分析。分析结果表明，有氧运动组对睡眠质量的提高效果优于对照组（MD=-2.78, 95%CI -3.46~ -2.09, P<0.0001）。见图4。
2.3.2 敏感性分析
由于初步敏感性分析不能排除任何高敏感度文献，并且睡眠质量的干预效果可能与其相关病种有关，因此对初步分析结果进行亚组分析，分析后发现有氧运动对于不同病种伴随的睡眠质量改善的效果优于对照组，组间异质性明显降低，其中肿瘤亚组仍存在严重异质性，再次进行敏感性分析发现其中一项研究具有严重异质性，考虑其对照组无干预措施，与其他文献存在明显差异，故将其排除，排除后肿瘤亚组异质性显著降低。另外，所纳入的研究中仅1项研究的相关疾病为急性心肌梗死，无法形成亚组，故将其剔除，最终采用固定效应模型进行分析，各组结果见图5。
2.4 发表性偏倚
最终入选的文献漏斗图分布较对称，表明本研究中包含的文献具有较小的发表偏倚，如图6所示。
3 讨论
失眠是常见的睡眠障碍，严重影响患者生活质量，常有不易入睡、觉醒过早、 睡眠不易维持等诸多症状。同时，失眠还是精神疾病、心脑血管疾病等的常见伴随症状。目前治疗失眠的主要手段包括服用药物和行为认知疗法，一些相关研究和系统分析证明，两种疗法在短期内都是有效的，而且药物治疗见效更快。然而镇静类药物有造成睡眠觉醒障碍以及加重睡眠呼吸暂停的作用，孕期使用精神类药物也有致畸的情况，这些都引起人们对药物治疗失眠的担忧。而认知行为疗法虽然已成为治疗成人慢性失眠的一线方案[20]，但我国睡眠医学从业人员数量严重不足，该方法的完善和普及也任重道远，因此目前尚需更多可靠、有效的手段来提高人们的睡眠质量。
失眠因其致病机制复杂，故其评估方法和指标繁多。致使临床工作者很难选出针对性强的评估工具，而无法真实客观的评估睡眠质量。王晶晶等[21]通过对大量文献的总结研究，发现匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）无论是在全面性还是在准确、可信性方面都有其明显的优势，因此肯定了PSQI作为睡眠质量临床评价首选工具的地位。该工具为Buysse[22]博士等于1989年编制，包括7个方面：睡眠质量、效率、睡眠障碍、日常生活功能缺失、睡眠时长、入睡时间和药物使用等共19 项。每项分数为 0-3分，总分21分，睡眠质量越低的患者，得分会越多。因此森林图中菱形落在中轴左边。
有氧运动是以消耗脂肪和糖为主的运动，对心脑血管功能、精神状态等都有很好的改善作用，近年来的诸多研究证明有氧运动能有效改善人们的睡眠，但失眠作为不同疾病的伴随症状，其产生机理不尽相同，有氧运动改善睡眠的原因也不明了。有研究表明运动可促进神经递质多巴胺的分泌，而放松大脑皮层，减少情绪对睡眠的影响，并完善皮层的抑制-兴奋的转化功能，从而更易产生睡意[23]。任蔚[24]等认为，有氧运动能通过提高机体免疫能力增强肌肉力量、心脏泵血及呼吸功能等，从而减轻癌症患者的疲劳及睡眠障碍。邵承颖等[25]通过对心肌梗死大鼠的研究发现，有氧运动能有效抑制交感神经过度再生和控制心肌梗死局部的炎性变化，并认为这可能是有氧运动能调节交感神经、迷走神经的机理之一。Bossola[26]等则认为，有氧运动能通过调节糖类、钙磷代谢，降低胆固醇、减少炎症，从而改善透析患者的睡眠质量。本研究也发现，纳入的16篇文献虽然提示有氧运动组比对照组，更好地提高了睡眠质量。 然而，研究之间的异质性是显着的，并且敏感分析不能减少异质性。而通过按所伴随的疾病种类进行亚组分析后发现，各亚组内研究间的异质性显著降低。这可能是由于有氧运动对于不同病种改善睡眠的机制不同而引起。
综上所述，有氧运动对于伴随不同的疾病的失眠症状都有改善作用，我们可以谨慎的推荐有氧运动作为改善睡眠质量的方法之一。然而本研究所纳入的文献质量不够高，搜集的文献总量不够多等问题也不能忽视。所以我们需要进一步提高纳入文献的数量和质量，以最终提高meta分析的质量。
参考文献
[1]刘璐.武汉体育学院健美操专选生睡眠质量与心理健康的研究[D].武汉体育学院, 2007.
[2]Taylor GJ. Recent developments in alexithymia theory and research [J].Canadian Journal of Psychiatry, 2000, 45(2):134-142.
[3] Higgins JG, Green S, 四川大学团队. Cochrane干预措施系统评价手册[M]. 成都, 四川大学华西医院中国 Cochrane 中心, 2014:142-143.
[4]莫轶,罗海琼,金哲等. 不同运动方式对社区老年睡眠障碍患者神经内分泌的影响[J].右江民族医学院学报, 2015, 37(5):663-666.
[5] 俞志红, 朱利月, 严婷, 等. 有氧运动8周对急性心肌梗死患者睡眠质量及情绪的影响[J].中华全科医学, 2016, 14(09): 1439-1441.
[6] 喻聪, 王洁. 规律有氧运动训练对社区老年居民生活质量及睡眠质量的影响[J].中国老年学杂志, 2012, 32(17): 3816-3817.
[7] 朱利月. 规律有氧运动训练对老年失眠症的干预研究[J].浙江医学, 2012, 34(3):177-178+195.
[8] 朱利月, 吴万振, 任爱华. 运动训练对老年失眠症的疗效观察及生活质量影响研究[C]. 第七届全国心理卫生学术大会论文集, 2014: 191-191.
[9] 崔慧芳, 强燕娟, 徐忠秀, 等. 有氧运动锻炼对尿毒症血液透析患者睡眠质量及不良情绪的作用分析[J].世界睡眠医学杂志, 2018, 5(12):1473-1475.
[10]丁向. 居家有氧运动对维持性血液透析患者疲倦及睡眠质量的影响[J].当代护士(下旬刊), 2015,3(3):126-128.
[11] 黄若. 低-中度有氧运动对维持性血液透析患者疲劳及睡眠质量的影响[J].中国基层医药, 2016, 23(23):3569-3572.
[12]李媛媛, 祝浩栋, 张丽, 等. 运动团队对改善血液透析患者生活质量睡眠质量及透析充分性的影响[J]. 新疆医科大学学报, 2018, 41(10): 1231-1234.
[13] 申海艳. 居家有氧运动对血液透析患者身心健康的影响[D]. 南华大学, 2012.
[14] 王忆春. 有氧运动锻炼对尿毒症血液透析病人情绪、睡眠和肌力的影响[J].全科护理, 2016, 14(33): 3526-3527.
[15] 吴爱平. 有氧运动对妇科恶性肿瘤化疗患者睡眠及生活质量的影响[J].护理与康复, 2018, 17(5):46-49.
[16]吴文裕, 林振原. 有氧运动对肺癌术后护理中体力体能状态及睡眠质量的影响[J].按摩与康复医学, 2017, 8(16): 62-64.
[17] 许春霞, 彭秋琴. 有氧运动对卵巢癌患者术后化疗间歇期睡眠质量的影响[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17(06): 12-13.
[18] 芦雪峥, 李惠, 张倩, 等. 有氧运动对脑卒中患者睡眠质量的影响[J].医学理论与实践, 2018, 31(2): 292-293.
[19] 韦梅珍, 李婉珍, 林兰. 有氧运动对脑卒中患者恢复期睡眠质量的影响[J].中国实用医药, 2011, 6(16): 24-25.
[20]RIEMANN D，BAGLIONI C，BASSETTI C，et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia [J]. J Sleep Res，2017，26( 6) :675-700.
[21] 王晶晶，高桃，黄伟智等. 失眠临床评定方法的研究进展[J].世界最新医学信息文摘, 2018, 18(20):42-44
[22] Buysse DJ, Reynolds CR, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research [J]. Psychiatry Res, 1989, 28(2): 193-213.
[23] 梁燕萍，肖翠艳，侯永梅．运动疗法对维持性血液透析患者睡眠质量的影响[J].广东医学院学报，2011，29(6):618-702．
[24] 任蔚，虹周萍．有氧运动对乳腺癌患者生活质量的影响[J].中华护理杂志，2008，43( 6) : 546-549．
[25] 邵承颖，苏冉，王琳，等．有氧运动对心肌梗死大鼠心脏交感神经重构的影响[J].山东体育学院学报, 2015, 31(3):73-77.
[26] Bossola M, Luciani G, Tazza L. Fatigue and its correlates in chronic hemodialysis patients [J].Blood Purif, 2009, 28(3): 245-52.
论文作者:朱志春1，廖亮英2，谭屏3,,,,
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/10
标签：有氧运动论文; 睡眠质量论文; 患者论文; 睡眠论文; 文献论文; 中国论文; 失眠症论文; 《中国结合医学》2019年第07期论文;