高志华 刘利民 首都医科大学宣武医院骨科 北京 １０００５３
【摘要】 目的应用股骨近端短重建钉(INTERTAN)治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析方法 ２０１０．１０－２０１４．４使用INTERTAN (Smith－Nephew)治疗老年股骨转子间骨折１１６例,通过术后随访获得疗效资料结果１０３例患者获得术后随访,时间３－１８月,平均采用髋关节Harris评分,为６５－９６分(平均８８±３．１);５４例优,３７例良,９例可,３例差.优良率为８８．３％ ,其中８５例于术后１２周骨折完全愈合,所有病例于术后２４周均达骨性愈合;１例因内翻畸形出现拉力螺钉切出.结论INTERTAN 具有其独特之处,用于治疗老年股骨粗隆间骨折具有创伤小、出血少、骨折端线性可控加压、内固定牢固、抗旋转及抗切出能力较强的优点;是较好的髓内固定方法之一. 【关键词】 INTERTAN; 股骨粗隆间骨折; 疗效EfficacyAnalysisofTriGenInterTANHipFractureNailingSystemfor１０３CasesofIntertrochantericFracturePatients【Abstract】 Objective:TodiscusstheindicationsandtheclinicaleffectsofTriGenInterTANhipfracturenailingsystemforintertrochantericfracture．MethＧods:From October２０１０toApril２０１４,１１６patientswithintertrochantericfracturesweretreatedbyTriGenInterTANhipfracturenailingsystem．Follow－updatawerecollected．Results:Amongallpatients,１０３patientswerefollowed－up,from３monthsto１８months．Harrishipscorewas８８±３．１onaverage．５４caseswereexcellent,３７casesweregood,９caseswerefairand３caseswerebad．８５casesgotfracturehealedafter１２weeks．Andallcaseswerehealedin２４weeks．OnＧlyoneofthemhadtensionscrewcutoutbecauseofvarusdeformity．Conclusion:INTERTANcanbeusedtotreatintertrochantericfractureinelderpatientswithadvan【tKaegyeswoofrdssm】alltrauma,lessbleeding,controllablepressurizingoffracturelineandstrongrotatingandshearingresistanceability． INTERTAN; Intertrochantericfracture; Curativeeffect 【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４８２－０２
股骨粗隆间骨折是老年人髋部骨折中最常见的骨折类型,约占髋部骨折总数的６０－７０％,传统治疗以卧床牵引等保守治疗为主,但长期卧床的并发症引发的高致死率[１]及骨折端缺乏有效固定所致患肢功能障碍使得早期手术治疗已成为共识[２],其中髓内固定以其创伤小,出血少,操作相对简单,固定可靠等优势已成为各种内固定首选[３４]. 我科于２０１０．１０－２０１４．４使用INTERTAN (Smith－Nephew)治疗老年股骨转子间骨折１１６例,１０３例获得随访,现报告如下.
１ 一般资料和方法
１．１ 一般资料本组共１０３例,男４７例,女５６例;年龄７０－９８岁,平均年龄７８．７岁;受伤因素:交通事故伤１０例,生活伤９３例;按照Tronzo－Evans分类,Ⅰ型３例,Ⅱ 型１８例,Ⅲ型４７例,Ⅳ型２８例,Ⅴ型７例;其中９７例存在下肢血管疾患(７２ 例存在下肢动脉硬化、狭窄,其中２１例合并患肢单支小腿动脉闭塞;８８例存在下肢静脉功能不全,３８例存在下肢静脉血栓,其中新鲜血栓９例);９５例有明确骨质疏松(双光量子骨密度测定结果低于正常组２个标准差);９４例并有内科伴随疾病(高血压、老年慢性支气管炎、糖尿病、冠心病、心律失常、营养不良性贫血、低蛋白血症、腔隙脑梗等) １．２ 术前准备患者入院即给予低分子肝素抗凝治疗,至术前一天;９５例骨质疏松患者均给予抗骨质疏松药物治疗(钙剂,骨化三醇);９７例下肢血管疾患病例请血管外科会诊,９例新鲜静脉血栓置入静脉滤网);９４例有内科伴随疾病病例均于术前请相关专科会诊并给予相应处理,并行手术风险评估;术前于患肢髋关节正侧位片上仔细测量髓腔宽度,对于髓腔狭窄患者应做扩髓准备.
１．３ 手术方法全麻或椎管内麻醉下,患者仰卧于牵引床上行闭合复位,牵引下适当内收、旋转中立位.C形臂透视证实骨折复位满意(对于难复性骨折可使用T 型尖椎于股骨颈前方下压、于骨折远端横行钻入斯氏针上抬、骨折端另行小切口持骨器夹持等辅助复位方法),大转子近端约３cm 处向头侧作一３cm 切口.劈开阔筋膜,分离外展肌,于大转子尖略偏内侧插入导针,经C形臂正侧位透视证实进针点位于髓腔中心,开髓、扩孔、插入INTERTAN 主钉(如髓腔狭窄者给予扩髓),C臂机透视下调整前倾角和插入深度,在侧方导向器引导下向股骨颈中心转入导针,保证尖顶距＜２５mm,再次用C臂机透视确认导针位置合适后,测深,依次钻孔,旋入长度合适的近端拉力螺钉,使拉力螺钉的尖端位于软骨下骨０．５cm 处,再在其下方拧入加压螺钉１枚,开始加压时放松牵引,行预定加压(不超过１０mm),利用稳定螺钉将拉力螺钉锁定,最后置入远端锁钉.主钉伤口常规放置引流管. １．４ 术后处理术后第二天开始低分子肝素抗凝治疗,进行患肢肌肉等长、等张功能锻炼,４８小时拔除引流管,保护下床旁坐立,４周后步行器保护站立,患肢禁负重.术后６周部分负重,术后１２周如X－ray显示骨折愈合可完全负重;抗凝治疗术后持续４周,抗骨质疏松药物术后持续应用.
２ 结果
２．１ 数据采集及统计学处理数据采集样本为手术时间(不包括麻醉及牵引复位时间)、术中出血量、术后随访愈合时间、病例Harris评分及优良率,所有数据应用SPSS１５．０统计软件分析处理.计量资料用均数±标准差(X±s)表示,手术前后计量资料比较采用t检验,P＜０．０５有统计学意义;率的比较采用χ２检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义. ２．２ 结果手术时间４０－８６分钟,平均(５５±５．５)分钟,出血量６５－２４０ml,平均(１０４±８ml),其中１６例术中扩髓,出血量１７０－２４０ml,平均(２０５±１９ml);１０３例患者获得术后随访,时间３－１８月,平均采用髋关节Harris评分５,分别为６５－９６分(平均８８±３．１);５４例优,３７例良,９例可,３例差.优良率为８８．３％ (具体分布如下表).其中８５例于术后１２周骨折完全愈合,所有病例于术后２４周均达骨性愈合;１例因内翻畸形出现拉力螺钉切出..
３ 讨论
老年人粗隆间骨折患者具有身体一般状况差、伴随疾病多、依从性差的特点,且多伴有骨质疏松,手术治疗方式的选择必须考虑创伤小,术程短,患者易于耐受,同时要求骨折固定牢固可靠,骨折端可加压,抗旋转、抗切出能力较强等因素,髓内固定技术的不断发展,为临床医生提供了更多的选择.INTERTAN独有的近端联合交锁双钉设计,有确切的可控式线性加压作用,避免了以往近端双钉系统的Z效应６,近端截面积呈椭圆形的交锁双钉能够有效的控制骨折端旋转,由于截面积增大使得组合钉抗切出能力明显加强７,其远端的音叉式设计,能够有效减低局部应力集中,减少术后大腿疼痛的发生率,降低了远端水平应力骨折的可能性.但笔者认为INTERTAN 也有其局限性,首先双钉设计不可避免较多占据股骨头颈内空间,使得复位固定过程中容错率降低,其次双钉结构较单钉多了一道操作程序,将增加手术时间,而其主钉直径由近及远为渐变性过渡,而在入股骨干髓腔处１５mm 左右的直径对于身材较小病例的应用中会造成置入困难,需要扩髓,增加手术时间及出血. 笔者在INTERTAN 手术操作过程中有以下体会: ３．１ 避免骨折端置入主钉沿骨折端置入主钉会使骨折端分离,骨折近端内翻,颈干角变小以致髋内翻,最终易导致拉力螺钉切出. ３．２ 强调复位及精确确定入钉点的重要性对于骨折端尚有移位无法通过闭合复位纠正的病例,不能寄希望于依靠主钉的置入纠正移位,因为这类病例往往存在后方及内侧稳定性的丢失,导致骨折近端外旋,远端后倒,此时无法确定精确的入钉点及开髓角度,会造成开髓通道与远端髓腔形成夹角,导致主钉置入困难,如强行置入可能会造成近端髓腔劈裂. ３．３ 对于难复性骨折可使用T 型尖椎于股骨颈前方顶压、于骨折远端横行钻入斯氏针上抬、骨折端另行小切口持骨器夹持等辅助复位方法,一旦复位成功,以一枚克氏针自大粗隆外侧偏前水平钻入股骨颈内控制其旋转,然后确立进针点. ３．４ 术中如导针位置不满意,需做细微调整(尤其做角度微调)时,可使用反转进针,低速慢进往往可达到微调效果. ３．５ 远端锁定时旋入锁钉最好做到中间不停顿,尤其在其钉尖部已达对侧皮质时,此时停顿会形成锁钉于钉孔“冷焊接”,再次强行拧入,可能导致钉帽断裂.本组１０３例老年粗隆间骨折病例中,EVANSIII－IV 型占７２．８％,手术时间及出血量较EVANSI－II型患者组对比有显著性差异(P＜０．０５),〔主要原因为术中确定入钉点相对困难及纠正难复性骨折〕但在术后愈合时间及关节功能评估方面对比没有显著性差异(P＞０．０５),可见INTERTAN 能够有效弥补不稳定骨折对于骨折愈合及术后关节功能的影响. 本组中一例术后３个月时发生拉力螺钉切出,切出的原因除了与患者股骨近端骨质量及早期下地活动有关外,复位质量较差(髋内翻畸形)及拉力螺钉置入的位置不满意(股骨颈的中上１/３处)亦是导致内固定失效的重要因素.INTERTAN仅仅是提供了治疗老年髋部骨折的一个工具,充分认识了解其特点及正确的使用才能给患者带来最大的收获. ４ 结论INTERTAN 具有其独特之处,用于治疗老年股骨粗隆间骨折具有创伤小、出血少、骨折端线性可控加压、内固定牢固、抗旋转及抗切出能力强的优点;是较好的髓内固定方法之一.参考文献[１] RappK,BeckerC,LambSE,etal．Hipfracturesininstitutionalizedelderlypeople:incidenceratesandexcessmortality[J]．JBoneMineRes,２００８,２３(１１):１８２５－１８３１．Res,２００８,２３(１１):１８２５－１８３１．Res,２００８,２３([ １１):１８２５－１８３１． ２] VeretcasDA,IfantidisP,ChabipapasCN,eta１．SystematiceffectSofsurＧgicaltr℃atlllentofhipfmctures:Glidingscrew—platingvSintm— meＧ[ dullarynailing[J]．Injury,２０１０,４１(３):２７９—８４． ３] AnglenJO,WeinsteinJN．Nailorplatefixationofintertrochanterichipfractures:changingpatternofpractice．AreviewoftheAmericanBoardofOrthopaedicSurgeryDatabase．JBoneJointSurg(Am),２００８,９０(４):７００－７０７．[４] 张殿英,姜保国,傅中国．三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]．中华关节外科杂志,２００９,３(３):３０９． [５] HarrisWH．Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfractures:treatmentbymoldarthroplasty．Anend－resultstudyusingan(ewmethodofresultevaluation[J]．JBoneJointSurg(Am),１９６９,５１ [ ４):７３７－７５５ ６] 吕刚,陈平波,吕发明．新一代股骨近端髓内钉INTERTAN 内植物应用特征并１９例回顾[J]．中国组织工程研究与临床康复,２００９,１３(２６):５１６２[ －５１６６ ７] 秦晖,安智全.InterTan治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估(J)中国修复重建外科杂志．２０１０,２４(１２):１４２４－１４２７
论文作者:高志华 刘利民
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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