郑州市骨科医院脊柱二科 450052
摘要：目的：探讨经口咽入路寰枕关节松解后路枕颈内固定术治疗颅颈交界区畸形患者的围手术期护理方法。方法：随机选择15例颅颈交界区畸形经口咽入路寰枕关节松解后路枕颈内固定取髂骨植骨融合术患者，分别给予心理护理、积极术前准备、行呼吸功能训练、体位训练与床上大小便训练、口腔准备，术后观察密切病情与生命体征、口腔与气管护理、管道护理以及早期功能锻炼指导，术后4～15个月行临床影像学随访。结果：通过术前术后精心的围手术期护理，所有患者均顺利渡过围手术期。术后4～15个月临床影像学随访，提示临床症状和体征明显改善，无严重并发症发生。结论：颅颈交界区畸形经口咽入路寰枕关节松解后路枕颈内固定取髂骨植骨融合术，其围手术期护理重点在于积极完善各项术前准备，术后密切观察病情与生命体征，做好维护颅颈稳定性护理、鼻饲护理、口腔护理以及早期功能锻炼指导、出院指导等。
关键词：经口咽入路；颅颈交界区畸形；后路枕颈内固定；围手术期护理
颅颈交界区畸形常致延髓、高位颈髓受压，患者多表现为四肢麻木无力、肌肉萎缩和呼吸困难等一系列临床症状。临床上较常见的有颅底凹陷、寰枢椎脱位和小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiari畸形）等3种类型。经口咽入路（Transoral transpharyngeal approach，TOA）寰枕关节松解，后路枕颈固定取髂骨植骨融合术是治疗高位脊髓病变的最有效的方法。我科2012年1月至2014年4月采用上述方法共治疗颅颈交界区畸形患者15例，取得良好的临床疗效，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择颅颈交界区畸形患者15例，男9例，女6例，年龄34～58（32.1±3.2）岁。病程2d～8个月，平均（4.0±0.5）个月。其中，寰椎枕骨化先天性齿状畸形并寰枢椎脱位2例，寰枢椎脱位并齿状突不连合3例，枢椎脊索瘤致寰枢关节脱位3例，难复性寰枢关节脱位寰枢椎脱位5例，陈旧性寰椎前弓骨折2例。临床表现：进行性四肢无力，深、浅感觉障碍5例；声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳和舌肌萎缩等球麻痹症状3例；行走不稳、共济失调等小脑症状4例；呼吸困难3例。所有病例均经上颈椎X线、CT及MRI检查确诊。15例患者均行经口咽入路寰枕关节松解后路枕颈内固定取髂骨植骨融合术，术后4～15个月行临床影像学随访，本组15例病例临床症状和体征均明显改善，无切口感染、脑脊液漏以及深静脉血栓形成等术后并发症的发生。
1.2 护理
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理护理：由于寰枢椎解剖结构和功能的特殊性，患者及家属认为上颈椎手术危险性较大，易造成瘫痪，因此对手术有较大顾虑，产生恐惧心理。针对该心理状况，护士要耐心给患者解释病情，多沟通，要主动配合医生向患者及其家属简要介绍麻醉方式、术中体位、手术主要过程及关键技术，获得患者的知情同意。介绍手术医生的背景资料，让其对手术医生的经验水平有所了解，同时让病房同种手术成功病例现身说法，帮助树立对手术成功的信心，解除其心理顾虑，使其主动配合手术。
1.2.1.2 口腔准备：口腔状况是本手术成功与否的关键。手术经口咽入路，术野小而深，与口咽相通的鼻窦又无法彻底消毒，很容易继发口腔内感染，因此，口腔准备尤为重要[1]。术前对患者口咽部进行评估，检查有无咽喉炎、龋齿、牙龈肿痛等可能引起口腔继发感染的危险因素，以保持口腔清洁，减少口腔内感染的机会，对口咽有疾病者及时治疗。术前1周禁烟，忌食烫、粗糙食物，防止口腔黏膜破溃。患者每日用依信漱口液漱口，每日三餐后及睡前含漱。术前3天行口腔护理，每天用0.05%洗必泰湿棉球按口腔护理常规擦洗口腔2次，清洁每个牙齿及牙缝。
1.2.1.3 牵引护理：寰枢椎脱位易引起脊髓压迫，危及呼吸中枢，术前1周常规给予颅骨牵引，牵引重量2～4kg，并在X线动态监测下，调整牵引重量和方向，减少继发性脊髓损伤，持续牵引以保持颈椎制动和骨折复位[2]。牵引期间，在患者颈后垫一软枕，头部两侧以沙袋固定，保持颈椎过伸位制动，护士每班检查牵引的体位、重量是否正确，牵引针孔每日滴酒精消毒2次，预防感染，密切观察钉道口有无红肿热痛及渗液。所有患者均牵引1周，针孔处均未发生感染。
1.2.1.4 呼吸功能练习：由于病变部位高，经口咽前路松解后，患者的呼吸功能极易受到影响，所以呼吸道管理和改善通气尤为重要[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前指导患者进行呼吸功能练习：①吹气球练习：鼓励患者一次性尽可能将气球吹大，放松5～10s，然后重复，每次10～15min，3次/d；②有效咳嗽练习：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，将痰排出。
1.2.1.5 术前体位训练及床上大小便的训练：卧位训练，以便术中仰卧位，为暴露椎体头后仰，训练腹式呼吸，胸式呼吸，术前3d去枕平卧。训练床上大小便，以防术后发生尿潴留及排尿便困难。
1.2.1.6 完善术前准备，手术前一天为患者理光头，头部及两侧腋下，取髂骨处及会阴部备皮，根据医嘱做皮试，清洁灌肠，术晨留置尿管，备好颈托。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 密切观察病情与生命体征变化：患者全麻术后回病房，常规给予心电监护、氧气吸入。头颈部中立位制动，去枕平卧位，保持头、颈、躯干呈一条线。严密观察体温、血压、呼吸、脉搏、氧饱和度和患者意识的变化，以防颈部出现血肿压迫呼吸道致呼吸困难。观察面色变化及四肢感觉运动情况，如有异常立即通知医师并予处理。术后6小时给予轴线翻身。
1.2.2.2 口腔及气管护理：由于手术切口位于口腔中，患者舌、牙龈及口唇因术中过度牵拉，会出现不同程度的肿胀，故口腔护理尤其重要。尽量保持咽后壁伤口清洁，每天用0.05%洗必泰湿棉球按口腔护理常规擦洗口腔3次，并用依信漱口液漱口。保持呼吸道通畅，有痰液及时吸出。吸痰时严格无菌操作，每吸一次更换一个吸痰管，吸痰动作要轻柔，减少对患者呼吸道的刺激。常规用生理盐水20ml加地塞米松2ml、庆大霉素8U、盐酸氨溴索注射液3ml超声雾化吸入，3次/d，以湿润呼吸道，减轻水肿，稀释痰液，利于分泌物排出。
1.2.2.3 心理护理：患者术后口部肿胀，说话困难，易出现紧张、焦虑、恐惧等情绪，护士要耐心与患者沟通，解释，消除患者的不良情绪，取得患者的理解和信任，使其配合治疗和护理。
1.2.2.4 尿管护理：尿管固定床旁，防止脱落，钳闭尿管定时开放，以训练膀胱功能，嘱患者多饮水，留置尿管期间行膀胱灌注治疗，2次/d，注意观察尿液的颜色与性状。术后3d 拔除尿管。本组15例均无泌尿系感染。
1.2.2.5 维护颅颈稳定性的护理：有研究显示[4]，经口咽入路手术治疗颅颈交界区畸形会直接引起明显的寰枢关节前屈、后伸及侧屈不稳以及潜在的旋转不稳等并发症。为加强稳定性，患者术后佩戴颈托，给予轴线翻身，1次/2h，保持头、颈、肩在同一水平线上。本组15例术后3d及半月复查X线片，确定颅颈区稳定性，嘱患者继续采用同样的翻身方法，颈托固定3个月。
1.2.2.6 鼻饲护理：术后患者多存在切口疼痛、吞咽困难。术后常规留置胃管，手术日禁食，术后第1天即给予鼻饲饮食。每天4～6次，每次300ml左右，选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂、无渣饮食，以满足术后消耗及伤口愈合需要的热量和营养需要。每次鼻饲前需抽取胃液，了解有无应激性溃疡而致消化道出血，了解胃管位置。每次鼻饲前后需注入生理盐水200mL冲洗胃管。7d 后口腔黏膜基本愈合拔除胃管，由口腔进食，由流质、半流质过渡到普食。15例均无呛咳及胃管脱落。
1.2.2.7 术区护理：保持术区和髂骨取骨处敷料清洁和干燥，定时换药。术区负压引流袋用别针固定床旁，防止引流管脱落移位，保持引流管的通畅，防止扭曲、受压、折叠，检查引流管有无漏气或导管脱出，密切观察引流液的色、量、性质，做好记录。
1.2.2.8 功能锻炼指导：术后第1天开始，根据患者具体情况指导其进行肢体和关节的主动和被动锻炼。运动时限制颈部运动，保持头颈稳定。指导患者进行肺部功能训练，在床上做扩胸运动，深呼吸，20 min/次，2次/d。训练膀胱功能，定时（1次/2h）夹闭尿管，定时开放。
1.2.2.9 术后康复：经常询问并倾听患者的主诉，与术前比较，严密观察患者四肢感觉及运动的变化情况。康复和治疗必须遵循循序渐进的原则[5]。患者术后卧床休息5d即可半坐卧位，1周后带颈托可坐位，并逐渐下床活动。指导患者下地行走前先在床上坐位、床边站立的方法，并且在开始时必须有家属搀扶下循序渐进行行走，然后逐渐训练和观察患者独立安全行走的能力。出院时指导患者佩带颈托，避免颈部伸屈和旋转活动，若出现剧烈疼痛或吞咽有梗塞感，立即回院复查。3个月后去除颈托摄X线复查，植骨椎间隙完全融合后进行颈部活动训练，先做颈部伸屈、旋左、旋右活动，再做颈部旋转活动，禁止仰卧起坐。
3 体会
颅颈交界区畸形患者病情严重而复杂，病程长，术后并发症较多。经口咽入路寰枕关节松解后路枕颈内固定取髂骨植骨融合术具有减压充分、复位满意等优点。而经口咽入路手术难度高，术后病情复杂多变，感染率高，有效的围手术期护理干预是保证手术成功的重要环节，其围手术期护理重点在于术前做好充足的准备，特别是口腔准备，排除一切感染因素，术后密切观察病情与生命体征，保持呼吸道通畅，维护颅颈稳定性、做好鼻饲与口腔护理，早期进行康复功能锻炼与肺功能锻炼等，避免了术后并发症的发生，确保了手术的成功，促进了患者的康复。
参考文献：
[1]徐爱君.经口咽入路治疗上颈椎损伤围手术期护理[J].临床骨科杂志.2009，12（6）：716.
[2]王燕.颅颈交界区畸形患者经口咽入路手术的护理[J].护理学杂志.2005，20（18）：25-26
[3]刘素云.一例口咽入路及后路联合治疗寰枢椎陈旧性脱位患者围手术期护理[J].实用临床医学.2009，（10）8：113-115.
[4]曾采采，刘洁杏，陈丽莉.经口咽手术人路治疗难复性寰枢椎脱位的护理探讨[J].岭南现代临床外科.2010，109（2）：151-152.
[5]孟飞燕.经口咽入路寰枕畸形手术患者围手术期的护理山西医药杂志[J].2012，41（4）：443-444.
论文作者:李瑞娟,刘小宁,唐颖超
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/26
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