湖南省益阳市妇幼保健医院 湖南益阳 413000
【摘 要】目的：探究产前超声筛查诊断先天性心脏缺陷漏诊原因。方法：回顾性分析2015年1月--2018年12月期间，产后随访确诊为先天性心脏缺陷447例病例，通过与产前超声筛查诊断对比，分析可能造成漏诊的原因。结果：产前筛查检出436例，检出率为97.6%，筛选阶段未检出的11例畸形包括单纯室间隔缺损7例、主动脉狭窄1例，肺动脉狭窄1、永存左上腔2例，漏诊率为2.4%。结论：产前超声筛查诊断最易出现单纯室间隔缺损漏诊，而导致漏诊的原因有很多，包括母体腹壁过厚、胎动频繁、胎儿骨骼声影遮挡、羊水量等，因此今后对妊娠产妇CDH进行产前超声筛查诊断时，一定要格外仔细认真。
【关键词】产前超声；筛查诊断；先天性心脏缺陷；临床体会
ABSTRACT：Objective：To explore the causes of missed diagnosis of congenital heart defects by prenatal ultrasound screening. Methods：A retrospective analysis of 447 cases of congenital heart defects confirmed by postpartum follow-up from January 2015 to December 2018 was carried out. The causes of missed diagnosis were analyzed by comparing with prenatal ultrasound screening. Results：436 cases were detected by prenatal screening，the detection rate was 97.6%. 11 malformations not detected during screening stage included simple ventricular septal defect in 7 cases，aortic stenosis in 1 case，pulmonary artery stenosis in 1 case and persistent left superior lumen in 2 cases. The missed diagnosis rate was 2.4%. CONCLUSION：Prenatal ultrasound screening diagnosis is most likely to miss diagnosis of simple ventricular septal defect，and there are many reasons for missed diagnosis，including maternal abdominal wall thickness，frequent fetal movement，fetal bone shadow occlusion，amniotic fluid volume，etc. Therefore，in the future，prenatal ultrasound screening diagnosis of CDH in pregnant women must be particularly careful.
先天性心脏缺陷简称“CHD”，是胎儿在胚胎发育期间，心脏及大血管发育异常并引起解剖结构异常的一种疾病，有数据调查显示，CHD的发病率为0.4%~1%，这也成为新生儿死亡的重要原因。由于CHD类型多种多样，因此产前超声筛查诊断存在一定的困难性，容易出现漏诊问题，为此我院回顾过往4年产前和出生后确诊为CHD的447例病例，通过对保留的超声图像对比，分析产前超声筛查诊断漏诊原因，希望能够更好提升CHD产前诊出率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾过往四年确诊为天性心脏缺陷胎儿的447例产妇作为调查研究对象，参选调查患者排除家族遗传性病史等高危因素，同时符合知情同意原则，产妇年龄在17~47岁之间，平均年龄为32±1.2岁，胎龄为20~32周，平均24.5±3.4周，所有产妇均行产前超声筛查。
1.2 诊断方法
产前超声检测仪器为VolusonE8，使用经腹超声探头，探头的频率为3.5MHz，检查时间为妊娠20~32周，检查过程中，严格遵循产前超声筛查规范要求，注重检查单纯室间隔缺损、主动脉狭窄、肺动脉狭窄、永存左上腔等切面，若是发现胎儿心脏有结构有异常的问题，可通过胎儿超声心动图检查，做出进一步的明确诊断[1]。所有产前超声筛查图像均留档保存，与产妇最终妊娠结果进行对比，分析造成漏诊的原因。
1.3 临床观察指标
本次临床研究中主要观察指标为：单纯室间隔缺损、主动脉狭窄、肺动脉狭窄、永存左上腔漏诊率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0软件分析数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
表1：产前超声筛查诊断漏诊率分析表
3 讨论
先天性心脏缺陷是新生儿先天畸形最常见的一类，占各类先天畸形的28%，这是一种因胚胎发育期间，心脏及大血管出现障碍，从而导致心脏解剖结构异常的疾病，数据调查显示，CHD的发病率为0.4%~1%，这就表示在我国每年新增的先天性心脏缺陷患儿大约为15~20万，成为诱发新生儿死亡的重要原因。由于先天性心脏缺陷病谱系特别广，可分化为上百种类型，同时一个患儿，还可同时合并多种畸形，因此虽然近些年超声诊断技术水平不断提高，但在先天性心脏缺陷产前超声筛查方面还是存在一定的困难性[2]。如国外研究显示，CHD的产前超声检出率为86.96%，为进一步探寻产前超声筛查诊断先天性心脏缺陷漏诊原因，我院专门针对于此，展开了一次临床资料调查。
我院对过往4年产前和出生后确诊为CHD的447例病例资料进行了回顾性分析调查，通过对保留的超声图像对比，分析产前超声筛查诊断漏诊原因。通过上述调查数据可以发现，通过产前筛查，检出天性心脏缺陷436例，检出率为97.6%，而筛选阶段未检出的11例畸形以单纯室间隔缺损漏诊率最多（漏诊7例），考虑分析漏诊原因，我院认为主要包括是以下六个方面：①胎儿室间隔缺损小，同时相较一些特殊类型，如筛孔型室间隔缺损，单纯室间隔缺损的缺损位置更高，因此难以辨别，容易出现漏诊的问题。②产前超声筛查诊断，主要集中于妊娠20~24周，因此胎儿畸形症状并不明显，因此超声诊断图像难以将畸形特征清晰的显露出现，这也是导致漏诊的重要原因。③超声检查医师临床经验不够丰富，对于一些少见畸形认识不足，因此导致出现漏诊问题[3]。④超声检查医师在分析超声图像的过程中，忽视了一些心脏结果异常的间接表现，如胎儿心脏位置、心脏大小、心轴角度等，由于这些间接的因素把控不足，导致出现漏诊、误诊。⑤在对妊娠产妇进行超声检查时，心脏扫查切面不够规范，从而对最终的筛查诊断结果造成影响；⑥母体腹壁过厚、胎位、胎动频繁、胎儿骨骼声影遮挡、羊水量等也会对超声图像质量造成干扰，影响医师最终对诊断结果的判断。
结合本次临床调查研究，笔者得到了以下几个方面的心得体会：第一，强化超声筛查切面，产前超声筛查切面对产前检出CHD有非常直观的影响，在检查的过程中，要注重加强对主动脉狭窄、肺动脉狭窄、永存左上腔的检查，并要关注以下注意事项，①明确各筛查切面的具体观察内容，并要尽量的做到扫查全面彻底；②检查过程中，不能忽视对胎儿心脏位置、大小和轴角的判断；③若是检查过程中，发现胎儿体位不正，并有羊水问题影响影像观察，建议通过二次检查的方式，并通过联合会诊的方式，确保诊断结果；④若是在良好的观察条件下，还是无法观察到胎儿正常的心脏筛查切面，则应该考虑到胎儿有心脏结构缺陷的可能；⑤在对产妇进行产前超声筛查诊断时，应用彩色多普勒超声，有助于发现异常血流，并在左室流出道及横位四腔心时适当延长观察时间，这是可以提升检测结果准确性的。而为了实现上述要求，建议今后医院强化对院内产前超声医师的工作培训[4]。第二，先天性心脏缺陷是胎儿胚胎期发育不良导致的，一般在妊娠18周之前，因胎儿的心脏发育较小，心脏各经线和切线无法直观显示，因此难以获得理想的切面扫查结果，而在产妇妊娠中期，由于胎动已经比较明显了，同时胎儿整体的胎位已经固定，并且羊水适中，因此超声筛选诊断的准确率会大幅度提升，因此在对妊娠产妇进行产前超声筛查诊断后，建议通过妊晚期进一步筛查，更好的保障筛选结果的准确性，从而及时终止妊娠，避免日后为家庭增加心理压力和经济负担。
综上所述，CHD类型多种多样，可同时合并多种畸形，产前超声筛查诊断困难，同时母体腹壁过厚、胎动频繁、胎儿骨骼声影遮挡、羊水量等都会对产前超声筛查诊断结果造成影响，虽然近些年我国的超声诊断技术水平不断提高，可筛查出90%以上的心脏畸形，但是还有一些的复杂的天性心脏缺陷很难确诊，为此今后还需不断对此加大探索研究。
参考文献：
[1]戚明婷.产前超声筛查诊断先天性心脏缺陷的临床体会[J].影像研究与医学应用，2019，3（05）：224-225.
[2]薛洁，王岩青.产前超声筛查对妊娠中期胎儿复杂先天性心脏畸形的诊断分析[J].现代医药卫生，2017，33（07）：101-103.
[3]钱敏，郑蓉，翟林，孟焱，邢锦，张丹.产前超声筛查先天性心脏缺陷的临床体会[J].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（14）：203-206.
[4]周成礼.产前超声筛查对妊娠中期胎儿复杂先天性心脏畸形的诊断价值分析[J].牡丹江医学院学报，2016，36（06）：114-116.
论文作者:林满菊,邓灵敏,仇文琴
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年7期
论文发表时间:2019/9/4
标签：超声论文; 产前论文; 筛查论文; 心脏论文; 胎儿论文; 先天性论文; 缺陷论文; 《中国结合医学杂志》2019年7期论文;