(1中国人民解放军第107医院普通外科 山东 烟台 264002)
(2 77200部队门诊部 云南 昆明 650032)
(3昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科一病区 云南 昆明 650101)
【摘要】子宫胎盘卒中影响子宫肌层收缩可导致产后出血，合并弥漫性血管内凝血时更容易出现难以纠正的产后出血。本例病人剖宫取胎术后因产后出血行子宫次全切术，术后并发麻痹性肠梗阻且难以纠正，出现了一些治疗中的困难。通过对本例病人特殊的治疗措施及体会，分析了产后并发麻痹性肠梗阻的治疗理程序，总结经验，并探讨本类病例的临床特点和早期观察要点，以加强医务人员对此类病历的认知程度。目前国内的产科术后并发肠梗阻的病历并不少见，医务人员应知晓其发病诱因及临床特点以便及早发现病情变化。
【关键词】 子宫胎盘卒中；麻痹性肠梗阻；出血
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0066-02
1.病历介绍
女性患者，29岁，因“停经28周，阴道流血2天，下腹痛1天”于2014年12月23日6pm入院。入院诊断：（1） 28周妊娠，（2）妊娠期高血压疾病 子痫前期（重度），（3）胎死宫内，（4）前置胎盘。诊疗经过：于2014.12.23.10pm在硬膜外麻醉下行剖宫取胎术，术中发现子宫胎盘卒中、产后出血、DIC，行子宫次全切除术。术中血压降至60/45mmHg，呼吸弱，意识不清，给予气管插管，多巴胺维持静滴，补液，输注红细胞等，11:40pm血压上升，术毕血压110/70mmHg，呼吸弱，反应差，转入ICU病房。于2014.12.24.8am病情好转，转回产科，第2天感腹胀，腹部平片提示肠梗阻，全院会诊，诊断：麻痹性肠梗阻；腹腔间隔综合征。建议转胃肠外科治疗。考虑腹腔间隔综合征不缓解，全院再次会诊决定急诊手术探查。于2015.1.3.8am行剖腹探查+肠粘连松解术+脓肿清理腹腔引流术。术后转ICU病房。2015.1.5.5pm转入腹部外科继续接受专科治疗。患者住院1月余病情已有所好转，腹胀明显减轻，住院期间未出现肺部并发症。
2.治疗要点
2.1 维持体液与营养平衡。合理输液，准确记录24h出入量，保证入液量大于3000ml。当患者出量明显少于入量时应通知医生。如中心静脉氧饱和度＜65%，提示存在低血容量，致使外周血循环氧解离率异常升高，需继续加强复苏治疗[1]。
病人禁饮食，给予肠外营养，采用全营养混合液（TNA），用3L袋来完成，配制3L袋时要注意在无菌环境中按次序混合，配制后不应搁置时间太长，以防止某些成分降解成颗粒沉淀，要在24h内输完。纠正电解质紊乱，补液，补充能量，尤其注意补钾。控制输液速度。患者未出现入量过少、尿量过少或出入不平衡等问题。
2.2 麻痹性肠梗阻的腹痛特点是均匀性全腹胀痛并且为持续性，疼痛程度比较剧烈，如未能适当处理将导致威胁生命的并发症。医生要注意评估，局部评估腹部是否对称、胀满、是否见肠型、有无腹部压痛及程度，有无腹膜刺激征及其程度。全院会诊分析导致该患者麻痹性肠梗阻的原因为：①与术后肠管与创面粘连，低蛋白血症，低钾血症有关。②术后腹腔内较多渗血、渗液。③血压控制不理想。血压升高也加重出血。目前胃肠减压期间不宜口服降压药，改为葡萄糖250ml加硝酸甘油10mg维持静滴，控制血压在130/80mmHg左右，严格控制滴速，16滴/分钟，持续动脉血压监测，认真填写特护单。采用持续胃肠减压，间断温盐水灌肠，新斯的明足三里封闭，持续肛管排气，持续导尿，应用开塞露或辉力入肛处理。
2.3 保护胃肠道功能：持续善宁泵入，抑制消化液分泌。加用促进胃肠功能的药物，给予保护胃黏膜及对症治疗：采用甲氰咪胍和洛赛克静推。在B超引导下行腹腔穿刺放液，以缓解腹胀症状，并减少腹腔积液对肠管的刺激。
2.4 纠正DIC，加强抗感染：适当应用抗凝剂，给予齐征皮下注射，每次注射完毕，嘱患者按压2分钟，密切观察有无皮肤粘膜出血和牙龈出血等出血倾向，注意观察阴道流血、血压的变化，复查血常规、凝血功能、血生化、PCT监测，纠正DIC。注意观察腹部生命体征的变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因患者发热，要注意观察体温，加强抗感染的治疗，行血、腹腔液、宫颈分泌物培养+药敏检查，以针对性用药，避免菌群失调，加强支持治疗纠正低蛋白血症。防止吸入性肺炎的发生，由于患者呕吐呈溢出性，每次呕吐时及时清理干净，平卧位时头偏向一侧。观察呕吐物的颜色、性质和总量，并认真纪录以便于统计总出入量。该病人住院期间未发生吸入性肺炎、腹腔感染和肠瘘，没有再次肠粘连，也未有下肢静脉血栓等并发症的发生。
2.5 保持胃肠减压通畅、保持各腹腔引流通畅：保证装置连接牢固，保持通畅，避免漏气。减压期间需口服的药物研碎后混水注入，停1h再引流，每日晨更换负压球，观察引流液的颜色、性质和量。剖腹探查术中置腹腔引流管4根，皮下引流管1根。各腹腔引流管要标上标签，标明各管的位置，以免混淆。了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现[2]。密切观察腹腔引流管周围流出的液体是否带有粪臭味，观察伤口的愈合情况。经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅以防腹腔内残余感染。
2.6 做好患者的心理疏通工作，解除不良的社会心理因素，减轻其心理负担和躯体症状，发挥社会支持系统的作用，高度警惕产妇的伤害性行为，注意安全保护。由于患者接受了两次手术，产生了否认、恐惧、愤怒、焦虑的情绪，更加重了患者的心理负担，要向患者讲解术中是全麻，无疼痛等不适；请同类手术患者现身说法，消除患者因对治疗方法不了解而产生的恐惧心理，以更好地配合治疗[2]。宣教在治疗期间注意事项，转移患者注意力到密切配合治疗中来。
3.讨论
3.1 提高对胎盘早剥的认识
胎盘早剥并发子宫胎盘卒中非常不利于母婴的预后情况，患者可出现产前、产后各种严重情况，对患者的生命安全构成严重威胁，甚至出现早产、低体重儿、胎儿窘迫、死胎死产、新生儿病死率增高等现象[3]。本病历中并发了产后出血与DIC，虽无产妇死亡但造成了极严重的并发症及围产儿的死亡，因此提高对本病的认识及重视，早期发现和诊治十分重要。一般情况下，子宫胎盘卒中现象都是发生在患者出现胎盘早剥症状之后[4]。胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，但与孕期的血管病变有关，尤其与妊娠期高血压疾病有明显关系[5]。该患者属子痫前期（重度），属胎盘早剥的危险因素之一，医务人员应知晓各种诱因以便及早发现病情。
3.2 急症子宫切除术在产科大出血中的应用
产科子宫切除术是临床上用于严重产科出血的保守治疗，手术虽然保住了患者的生命但因患者均是生育期妇女，术后患者丧失生育能力，心理及生理均受到很大的创伤，因此做好相应的心理护理及产后指导十分必要。手术时患者处于危重状态，在符合手术指征的前提下，尽量选择子宫次全切除术，力争缩短手术时间，尽量保留子宫下段及宫颈，使患者术后仍有少量的经期出血[6]，更符合女性的生理与心理要求。对患者的身心健康起一定的安慰作用。
3.3 提高对麻痹性肠梗阻的临床认识
子宫胎盘卒中并发麻痹性肠梗阻并不少见,具有肠梗阻的典型症状，在临床上往往与其他类型的肠梗阻难以鉴别而再次或多次手术，但手术后症状仍未能缓解，并有可能导致肠瘘、短肠综合征等严重并发症[7]。目前研究结果显示，这可能与手术后以下因素有关：(1)胃肠道平滑肌电生理功能不协调[8]；(2)肠道的充血性水肿；(3)炎性介质的释放；(4)手术致抑制性神经反射被激活，导致胃肠道腺体分泌的减少，平滑肌运动的紊乱及动力下降；(5)术中的阿片类麻醉药物的使用[9]。
因此，在临床上对术后很早就出现的排气或排便现象应慎重对待，对于该患者已确诊为麻痹性肠梗阻应选择积极的保守治疗，通过对病情、腹部体征及肠蠕动功能的动态观察，正确判断肠蠕动功能的恢复情况，及早发现可能发生的并发症是治疗的关键。
【参考文献】
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论文作者:赵晓明1,罗超1,王宗丽2,许昌3(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/9
标签：胎盘论文; 患者论文; 肠梗阻论文; 子宫论文; 腹腔论文; 产科论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;