新疆医科大学第二附属医院 830063
摘要：目的 通过对颅内压监护仪在高血压脑出血手术后应用与未应用患者的对照了解二者在术后并发症的发生上是否存在差异。方法 观察2015年5月至2017年2月在新疆医科大学第二附属医院住院手术的基底节区高血压脑出血患者应用颅内压监护仪及未应用颅内压监护仪的肾功能损坏和电解质紊乱情况、再出血情况、肺部感染发生情况分别给予对比。结果 应用颅内压监护仪患者电解质紊乱情况发生率、再出血率、肺部感染发生率有差异，颅内感染发生率无差异。结论 应用颅内压监护仪可以减少并发症的发生，提高患者的预后情况。
关键词：颅内压监测；脑出血术后；并发症
高血压脑出血（HICH）发生后血肿对脑组织的挤压和损伤会引起后期脑水肿，所以清除血肿减轻压迫可较少血肿占位效应并减轻细胞毒性脑水肿降低颅内压，使受压的神经元有回复的可能，是避免病情恶化的有效途径（1）。符合手术适应症患者应积极行手术治疗，但术后脑水肿及再出血等并发症的发生不宜控制。
颅内压（Intracranial Pressure，ICP）增高是脑出血术后常见的并发症之一，ICP术后升高主要的原因有：1）术后脑内再出血或脑水肿进行性加重可导致ICP升高，2）开颅血肿清除术后后，脑灌注压过高、颅内血管过度充盈导致脑血管扩张脑充血引起ICP增高。3）不适当的甘露醇使用导致脑水肿的加重。近几年脑外伤术后应用颅内压监测带来的优势提示我们：动态ICP监测可以及时、客观、准确反应ICP情况。ICP慢性升高，预示可能脑水肿、脑肿胀，急性增高可能预示颅内出血或患者有急性不适症状如憋尿、呼吸不畅等，及时了解颅内压变化原因给予正确的处理可以减少并发症的发生。现取我院2015年5月至2017年2月在我院住院手术的基底节区高血压脑出血患者资料统计总结如下：
1.资料与方法：
一）纳入排出标准：
纳入标准：1）：符合美国成人ICH治疗指南（2）（2010）的诊断标准符合基底节区脑出血患者。2）按日本多田氏计算公式血肿量大于30毫升或中线移位超过1厘米。3）患者生命体征稳定，既往无严重的心肺肾等重要脏器病变，一般情况可能耐受全麻手术者，GCS评分3-12分。4）患者既往无明确神经系统异常。5）同意手术。
排除标准：1）其他非高血压脑出血患者。2）脑疝晚期或不能耐受手术患者。3）有凝血功能异常或长期口服抗凝血及抗血小板药物患者。4）不同意手术患者或术后资料不全者。
二）一般资料：
78例患者中男46例，女32例，发病年龄42—76岁，平均（58．28±6．8）岁。首发症状为总结如下：意识不清伴单侧肢体活动障碍41例，偏瘫伴言语不清或失语17例，单侧肢体活动障碍者16例，无明显意识刺痛无明显反应者4例。GCS评分：3-5分6例，6-8分38例，9—12分34例，平均（9.75±5．32）分。颅脑CT检查提示：内囊区出血53例，丘脑15例，皮质下10例。多田公式计算血肿量为34-106 毫升，平均（57．10±17．76）毫升。应用颅内压监测为观察组共45人，不应有为对照组共33人。
三）监测方法：
均采用美国Camino有创ICP仪应用硬膜下型探头并按照说明书操作。手术后持续行ICP监测，分别记录每小时及每天平均ICP值并动态观察变化情况。使用心电监护仪进行无创血压监测，并计算出相应的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）。监测时间为3—7 d，平均（5．64±1．47）d，监测至ICP稳定达12h时终止。记录患者应用甘露醇的总量。定期监测血常规、肾功能和电解质情况。
四）手术方法：
全部患者均全麻插管体位为头偏向病变对侧，设计皮肤切口为根据血肿位置取额颞问号型切口或颞叶马蹄形切口，常规消毒铺隔离巾，切开头皮至颅骨，尽可能靠近中颅底去除骨板，悬吊硬脑膜后瓣状切开，于显微镜下锐性分离外侧裂至岛叶过程中可见血肿，如血肿在岛叶内可在岛叶上最靠近血肿位置切开一小口吸出凝血块电凝止血，适当升高血压至120毫米汞柱左右，观察有无活动性出血，薄片明胶海绵覆盖手术腔，放置血肿腔引流管，根据患者家属意愿放置或不放颅内压监护仪颅内段（采用硬膜下型放置位置为颅骨内板下方，靠近中颅底位置，避免头端顶靠颅骨导致术后读数不准），取人工硬膜减张缝合硬膜，缝合颞肌至头皮术毕。
五）后期治疗
根据术中情况分组1）颅内压监护仪组根据CPP=MAP-ICP。在保持灌注压在90mmhg左右前提下尽可能降低血压，当颅内压升高至大于20mmhg时选择适当应用甘露醇。2）非颅内压监测组根据患者平时血压情况，选择血压控制在平时血压以下如平时大于140mmhg则控制在140mmhg以下，甘露醇应用为经验性6小时后开始应用，阶梯式增高至7-10天后逐渐减少并根据头颅CT复查情况调整。其他治疗按脑出血术后常规给予止血、补液、吸氧、适度神经营养治疗。
六）观察指标及诊断标准：
1）观察指标：手术后2周内再出血发生率、肾功能及电解质紊乱、颅内感染、肺部感染。
2）诊断标准：1、颅内感染：患者颈项强直，脑脊液颜色浑浊，无其他原因的体温升高，脑脊液培养出细菌。2、肺部感染：肺部有啰音，血常规白细胞升高及中性粒细胞升高，痰培养出细菌。3、肾功能电解质紊乱：生化指标中超出正常范围。4、再出血：根据 Brott 标准（3）患者术后均即可行CT检查，后期CT血肿体积与此CT血肿对比，体积增大 33% 或大于12.5毫升即判定为再出血。
七）统计学方法：
计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验进行统计处理。使用软件SPSS 11．0进行统计计算，以P<0．05为有统计学意义。
2.结果情况
两组患者情况比较
上表显示：在再出血、肺部感染、肾功能及电解质紊乱上二者有统计学意义，在颅内感染发生率上无明确区别；治疗期间甘露醇使用量为监测组980±260g，对照组1200±370g；使用量明显有差异。监测组死亡1人为术前GCS评分3分患者，对照组死亡3人其中2人为GCS评分3分患者1人为再出血患者。
3.讨论
HICH是由脑内小动脉血管破裂引起脑实质内血肿因具有高血压特性，又称高血压性脑出血。HICH占自发性脑出血性疾病的70%～80%（4），且具有高发病率；高致死、致残率等特点在各类卒中中占首位（5）是危害人类健康既常见又严重的疾病。
针对于高血压脑出血的治疗方式、治疗时间等的研究层出不穷，但在外科手术干预后并发症的预防一直各凭经验均无明确的依据。随着科技进步颅内压监护仪的临床应用及在脑外伤后的应用给我们提供了一个启示。
1）再出血原因分析：
有文献（6）表示，血压高且波动大是术后发生再出血的危险因素之一；美国2010自发性颅内出血治疗指南（2）建议收缩压至140 mmHg是安全的。以前我们认为控制血压在患者基础血压以下可以减少再出血的发生，但目前有颅内压监护仪的情况下认为CPP维持在60~70 mmHg可保证脑组织的供血而且无脑组织缺血风险。MAP可通过无创血压监测获得，根据公式CPP=MAP-ICP为术后积极控制血压提供了理论基础也证实将MAP尽量控制在较低水平可达到减少再出血的目的是可行的。其次再出血的原因是由于脑组织深部的视野差操作空间较小导致的止血不严密，有人认为和脑组织粘连紧密的血凝块往往是出血点所在位置不建议勉强清除，但结果导致未能明确止血术后出现血压较高或波动较大时发生再出血的风险会明显增加（7）；所以我们一般认为可以清除可见血肿，在术后提升血压到120mmhg左右观察15-20分钟后观察残腔无出血可终止手术，术后因ICP较低故仅维持不高的灌注压所需的平均动脉压也不会太高，所以术后血压超过120mmhg可能性较小而再出血的几率会明显下降而且保证灌注压在90mmhg左右可避免对侧脑梗塞发生。还有人认为术后过度脱水降颅压导致灌注压过高，当ICP不高的情况下早期不建议使用甘露醇也是降低再出血的原因之一。
术后患者麻醉苏醒、呼吸不畅、翻身或吸痰刺激、便秘、尿潴留等刺激均可引起血压升高且波动大，增加术后再出血危险性（8）。本组患者中发生再出血的患者均存在术后血压波动较大情况，持续的颅内压监测可提示患者患者颅内压升高时应检查是否存在引起高血压的原因以减少再出血风险。
二）肾功能损害及电解质紊乱和肺部感染
颅内压升高在未到达临界点前随脑水肿等引起的脑内容物的增加缓慢升高，对于排除出血后的颅内压升高脱水降颅压是治疗的首选。甘露醇在肾脏中结晶导致肾功能损坏及大量脱水导致的电解质紊乱已经得到共识。有研究认为不正确的使用甘露醇不止降颅压效果不佳还可以导致甘露醇蓄积、渗漏入脑组织间隙加重脑水肿的情况发生（9）。
甘露醇的应用的量比较显示监测组明显少于对照组。而且肺部感染监测组明显低于对照组。大量应用甘露醇还可以引起血容量的变化，静点早期为血容量的快速升高血压会随之升高，后期随着经肾脏的排出后血容量下降引起体内水的负平衡导致痰液粘稠不宜排出后也是加重肺部感染发生的重要原因。而ICP监测后甘露醇的减量、延期应用可以减少上述并发症的发生几率。
三）颅内感染
两组患者的颅内感染的发生率相近，无统计学意义（P>o．05）。严格术中无菌操作，加强护理保持引流管通畅和引流管头皮处干燥，避免引流高度的不断变化引起脑脊液逆流特别是外出检查时应及时关闭引流是防止感染的重点，颅内压监测探头留置时间不宜超过7天，并术前及术后短期应用抗生素。本组患者感染原因考虑为脑脊液引流高度变化时导致脑脊液的逆流引起颅内感染可能。不能排除引流管口或颅内压监护仪头皮切口较大，硬膜下引流管引流不畅脑脊液从头皮切口流出引起感染可能。
总结：通过本组病例我们认为在高血压脑出血术后颅内压监护仪可动态及时观察颅内压的变化，便于我们查找变化原因，及早发现问题防止再出血等恶性并发症发生，可减少甘露醇等脱水药物的用量，降低肾损害及肺部感染发生的机率，减少围手术期并发症的发生改善预后值得进一步推广。
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注：基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（项目编号：2015211C108）
论文作者:苑杨,杜鹏,栾新平
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第19期
论文发表时间:2017/12/11
标签：甘露醇论文; 术后论文; 颅内论文; 患者论文; 血肿论文; 脑出血论文; 再出论文; 《中国误诊学杂志》2017年第19期论文;