【摘要】目的：探讨三孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)的临床应用及可行性和价值。方法：回顾性分析108例患者行三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：108例患者痊愈出院。98例行三孔法腹腔镜胆囊切除术获得成功。7例中转四孔腹腔镜胆囊切除术。3例中转开腹。无胆管损伤、胆瘘、出血等并发症，1例穿刺孔感染，换药后痊愈出院。结论：三孔法LC是安全 、有效 、可行的。
【关键词】三孔法 腹腔镜胆囊切除术
【中图分类号】R615 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0348-01
腹腔镜胆囊切除术(LC) 已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”手术方式。国内已普遍开展。为了进一步减少损伤，我院在完成较大量四孔法腹腔镜胆囊切除术病例基础上，2010年10月～2012年11月采用三孔完成108例，效果理想。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组108例,男46例,女62例。年龄18～80岁,平均50.5岁。慢性结石性胆囊炎96例,急性结石性胆囊炎9例,胆囊息肉样病变3例。有阑尾手术史11例,剖宫产史24例。合并高血压病18例,糖尿病7例。
1.2 手术方法 本组病例均在全麻下完成手术。术前不置尿管，有5例术中发现胃胀气明显，影响术野而安置胃管减压。术毕拔除。脐下缘或上缘切口10mm作为第一孔，直接穿刺法建立CO2气腹,压力10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa) ，经10mm trocar置30°腹腔镜，探查腹腔。第二孔位于剑突下2～3cm，皮肤切口10mm，用10mm trocar 从肝圆韧带右侧右肝下缘平面置入，作为主操作孔，放入主操作器械(电钩、分离钳)，然后探查胆囊位置、大小及粘连情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆第三孔在胆囊底部相应体表部位,右锁骨中线与肋缘交点右下方约2cm插入5 mm troca r,置入无损伤胆囊抓钳选择最佳胆囊牵引位置,保持解剖部位的适宜张力。有粘连者先分离粘连，显露胆囊三角后，分清“三管一壶腹”(肝总管、胆囊管、胆总管、胆囊壶腹)，再游离出胆囊管及胆囊动脉，用钛夹分别夹闭胆囊管远近端，在两钛夹之间剪断胆囊管，钛夹夹住胆囊动脉，电钩离断胆囊动脉。分离胆囊床时，应使胆囊与胆囊床保持一定张力，采用逆顺结合分离胆囊床，胆囊完全剥离后，电凝棒对胆囊床彻底止血。检查胆囊管残端和胆囊动脉的钛夹是否有松动，并用消毒纱布检查手术创面有无胆汁、血液和其它液体外渗。经剑突下孔取出胆囊。术中胆囊被分破者，应根据胆汁对腹腔的污染程度进行冲洗处理。若结石掉入腹腔，应将结石拾入结石袋内取出。急性期胆囊炎或可疑出血、胆漏者于术毕经第三穿刺孔置引流管于Winslow孔引流。最后从主操作孔放入腹腔镜查看第一孔处有无出血及损伤。再拆除腹腔镜和操作器械，挤压出腹腔内CO2，缝合三孔，用创可贴敷盖三孔。
1.3 结果 98例行三孔法腹腔镜胆囊切除术获得成功。7例中转四孔腹腔镜胆囊切除术。3例中转开腹。改四孔法及中转开腹的原因是7例胆囊颈部与周围组织及十二指肠粘连紧密，胆囊壶腹部及胆囊三角暴露不良，1例胆囊整体与周围粘连。位置深不易显露。2例为胆囊萎缩及胆囊三角冰冻样粘连。本组108例均痊愈。无死亡、胆管损伤、胆瘘及出血等严重并发症。有1例穿刺孔感染。换药后痊愈。术后住院3～6d，平均4d。所有患者均治愈出院。
2 讨论
2.1 随着腹腔镜技术的提高和相关器械的应用以及手术经验的积累，患者对腹部美容的需求，各种改良式LC应运而生。我们在四孔法LC的基础上．通过努力和有效地改进，对108例患者开展了三孔法LC，认为三孔法LC能有效地减少创伤、起到美观、减少痛苦、恢复较快等效果，而且能有效地预防和减少胆管损伤等严重并发症的发生。因此三孔法腹腔镜胆囊切除是安全可行的。
2.2 尽管LC发展已成熟，并发症明显下降，但仍然存在胆管损伤及出血等严重并发症。由于三孔法LC减少一个穿刺孔,操作及显露较四孔法LC略困难。我们应用时体会到：①根据30°腹腔镜的指引下选择好第二穿刺孔的位置，具体应选择镰状韧带与肝前缘交界处的剑突下体表投影处,肝圆韧带右侧插入。并且第三孔应取在胆囊底部相应体表部位。这样更利于操作。②在 不影响麻醉的情况下，头高足低及左倾的角度应稍大些。③由于没有助手的协助。在暴露、牵拉、冲洗及吸引上受限，增加了操作的难度，所以术者在解剖 时应注意调整牵引位置，控制好组织张力，以便更好地显露。④在解剖Calot三角时，应仔细辨认“三管一壶腹”(肝总管、胆囊管、胆总管、胆囊壶腹)的关系，遵循“宁伤胆不伤管,紧靠胆囊颈分离”的原则，首先要充分暴露术野及正确判断解剖结构。在从胆囊壶腹部开始解剖Calot角，分离中尽量把胆囊管向外下牵拉，使胆囊管与胆总管成90°角，这样易辨认胆总管和胆囊管解剖位置。对不能暴露三管关系者，可采用逆行胆囊切除术[1]。⑤如胆囊位置较深，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊积液，胆囊周围粘连水肿，胆囊三角区粘连紧密，三管显示不清，术中显露困难，无法明确三管关系等情况，切忌盲目追求三孔而忽视操作的安全性，应及时中转传统的四孔LC，或中转开腹，从而达到预防和减少由于解剖不清或解剖异常而导致胆管横断等严重并发症的目的。
2.3 我们认为只要严格掌握手术适应证，对于不同的情况采用相应的手术操作方法，三孔法LC是安全、有效、可行的。既能有效地预防和减少胆管损伤等严重并发症的发生，又能减轻患者术后疼痛、减少创伤，带来美容效果。最后，也必须强调的是：切忌单纯追求快或“少孔”而造成胆管损伤及大出血等严重后果[2]。
参考文献
[1] 黄莛庭．腹部外科手术并发症．北京：人民卫生出版社，2005：97．
[2] 秦新裕，姚礼庆．外科手术并发症的预防和处理．上海：复旦大学出版社．2005：264．
论文作者:熊敬文,宋兴华,刘剑锋
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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