杨阳 （云南省西双版纳州人民医院外四科 666100）
【摘要】目的 探讨GGO肺结节的外科诊治方法。方法 2009年6月－2013年5月，我科对11例GGO肺结节患者施行手术治疗。结果 本组均术后顺利恢复，7例确诊肺癌。结论 对于GGO肺结节应引起重视，有助于肺癌的早期发现和诊治。
【关键词】 GGO 外科诊治
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0061-02
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌长期生存率的关键。近年来，应用低剂量螺旋CT检查，筛查出表现为磨玻璃样病灶（ground-glass opacity，GGO）的早期肺癌。如何恰当评估、何时以及如何处理GGO肺结节是胸外科医生面临的重要课题。本组收集了西双版纳州人民医院胸外科于2009年6月－2013年5月收治的11例GGO肺结节患者，11例均行手术治疗，现报告处理原则，治疗方法和结果。
1.资料和方法
1.1 基本资料 本组收集了男性8例，女性3例，年龄28岁－73岁。9例为体检发现肺内GGO病灶，2例有咳嗽，咳痰等呼吸道症状。既往无恶性肿瘤病史，无家族遗传性恶性肿瘤病史。
1.2 临床特点 应用低剂量螺旋CT检查发现肺内病灶5mm至22mm大小不等，平均12.5mm。随诊观察时间从1个月至6个月，平均3个月。11例行手术，手术距发现结节影间隔平均6.5个月，术前均无明确病理诊断。2例术前曾行PET检查，结果未见异常。
1.3 治疗方法 7例患者行胸腔镜探查肺楔形切除术，其中2例中转开胸探查结节，4例患者行开胸手术治疗。术中发现6例病灶位于胸膜表面，其中4例结节突出肺膜，2例有胸膜凹陷征，其余5例经手指触摸，确切扪及病灶后行局部肺切除，术中送冰冻病理检查，根据其结果决定是否行肺叶切除。本组局部肺切除5例，6例行肺叶切除术并肺门、纵隔淋巴结清扫术。
2.结果
全组患者术后恢复顺利，无围手术期并发症及死亡。局部肺切除术2例的病理结果为慢性炎症，2例病理结果为结核，1例为细支气管肺泡癌，因患者年龄大身体条件欠佳未行肺叶切除术。肺叶切除术6例，细支气管肺泡癌3例，腺癌2例，鳞癌1例，病理检查均未发现淋巴结转移。本组手术治疗GGO的11例中，恶性病变7例，占63.6％（7/11）。本组2例良性病变慢性炎症平均直径小于10mm，2例结核病变平均直径大于10mm，7例恶性病变中，4例最大直径小于10mm，3例大于10mm。
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3.讨论
3.1 GGO的定义和特点 磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）指CT影像上表现为密度轻度增加、呈局灶性云雾状密度阴影，阴影内血管和支气管纹理清晰可辨。GGO是一种非特异性表现，病理基础为肺泡内气体减少，细胞数量增多，肺泡上皮细胞增生，肺泡间隔增厚和终末气道部分充填。GGO可以是弥漫性的，最常见的为非典型肺炎、肺挫伤、间质纤维化；各种原因如炎症、纤维化、不典型腺瘤样增生和早期肺癌（特别是细支气管肺泡癌）可造成肺内局限性GGO改变。作为胸外科医师最关心的是肺内局限性GGO，对肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗有着重要意义。
GGO肺结节根据病灶内是否存在实质性成分分为单纯型或混合型两种。单纯型GGO病变完全呈磨玻璃样改变，在CT纵隔窗像不显示，其中不典型腺瘤样增生CT上表现为单纯型GGO，是大家特别关注的，因为它是肺癌的癌前病变。混合型GGO的中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，有时可发现典型的肿瘤内部血管生成改变，提示肿瘤倍增时间缩短，并可能发生转移。临床实践证明，单纯型和混合型GGO是病程中不同阶段的表现。
3.2 GGO的诊断和处置原则 影像学发现的GGO如何诊治？现有的辅助检查目前不能给予确切的帮助。肺癌筛查的肿瘤标志物各项指标早期都无异常，一旦异常时多已经发展为中晚期，延误了最佳的诊治时机。PET-CT检查虽然对恶性肿瘤及转移病灶特异性高，但是GGO正是PET-CT检查的盲区，本组2例术前行PET-CT检查结果未见异常，术后病理证实为细支气管肺泡癌。PET-CT对GGO鉴别率不高的主要原因一是病灶微小，二是病变代谢率不高。所以我们不主张GGO行此检查。有学者主张术前在CT引导下经皮穿刺活检以获得术前的第一手病理学资料，但是此种方法阳性率低，而且并发症多，如果恶性还有针道种植转移可能，因此我们也不提倡。
处置原则必须建立在对GGO肺结节恶性概率估算的基础上，而概率的大小应根据患者的年龄、吸烟史、结节体积、生长速度及CT影像形态的差异而有所不同。对于单纯型GGO，可定期随诊。
< 5mm的结节应每6个月复查CT一次。
5－10mm的结节应每3个月复查CT一次。
> 10mm的结节应每1个月复查CT一次。
当结节的恶性可能性较小时，应注意复查并仔细阅片对比，观察结节的形态比大小更重要，特别要观察有无发展为实性的成份，再根据结节的生长速度来调整随访间隔的时间。结节的生长速度加快及体积实变常提示为恶性征象，在GGO肺结节随访期间一旦出现实性病灶的混合型GGO，并经CT增强扫描发现强化结节或发现CT肿瘤微血管征或支气管充气征的，高度怀疑恶性，不可无限期随访，在患者条件允许的前提下，应该积极手术切除确诊，以免延误早期肺癌的诊治。
3.3 手术方式 GGO肺结节高度怀疑为早期肺癌时，我们认为有条件的医院应首选微创手术。可以先行胸腔镜探查，若病灶位于肺表面，即行电视辅助胸腔镜手术（videoassisted thoracic surgery，VATS）。病灶如果位于肺实质深部，VATS难以确切定位的，可以采用胸部小切口，用手指触摸确定病灶位置再行处理。
找到并确认病灶结节的位置后，先行局部切除，快速冰冻病理切片检查。如果报告为良性病变或者不典型腺瘤样增生，行局部切除或较大范围的楔形切除术就可以，本组4例术中冰冻病检为良性即行局部切除术。如果报告为恶性肿瘤，我们主张采取积极的手术方式，行肺叶切除和肺门纵隔淋巴结清扫术，避免近期的复发和转移。本组6例患者术中冰冻病理证实肺癌后均行了肺癌根治术，术后病理报告没有发现淋巴结的转移，对于Ib期的患者术后常规化疗，对于Ia期的肺癌患者我们认为若能征得患者及家属同意应该争取化疗，避免以后复发转移时的遗憾。但是，术中冰冻病理切片检查有一定的假阳性和假阴性率，而且各级医院的病检水平亦有高低，术前应向患者家属作充分说明，避免术后最终病理结果与术中冰冻病理结果不一致而引起纠纷。
本组病例数较少，随访时间较短，目前尚未发现复发转移者，对于远期疗效暂时没有结论，还有待进一步统计总结以及远期的观察随访。
3.4 重视GGO筛查 本组资料中表现为GGO肺结节的周围型肺癌多以女性、不吸烟者和细支气管肺泡癌占多数，因此，我们建议对所有中年人以上人群进行定期体检，必要时再进行有针对性的低剂量螺旋CT扫描，有条件的应优先考虑低剂量螺旋CT扫描，有助于周围型肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，对于提高肺癌的长期生存率有重要作用。
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论文作者:杨阳
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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