民事责任的竞合与法律适用的选择——郑行国、李玲莲诉宁波市第二医院人身损害赔偿案的法理评析，本文主要内容关键词为：宁波市论文,民事责任论文,法理论文,人身论文,第二医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
由于患者与医疗机构之间存在医疗服务合同关系，从而因医院的某些违约行为会导致对患者人身健康乃至生命产生侵害，这种侵害常被认为是“违约性的侵权行为”。（注：参见王利明：《违约责任论》，中国政法大学出版社1996年3月第1版，第300页。）在司法实践中这种现象被称为民事责任的竞合，即违约责任与侵权责任的竞合，这种医疗纠纷，如果完全按侵权行为处理，必然会使受害人面临举证困难，而按违约行为处理，举证责任由加害方承担，则对受害方更为有利。从法理上看，应该允许受害人选择请求权，可以选择违约行为之诉或侵权之诉，但两者只能选择其中之一，否则有违一事不再理的原则。最高人民法院《全国沿海地区涉外、涉港澳经济审判工作座谈会纪要》中，对责任竞合问题已给予明确肯定，允许当事人选择有利于自己的一种诉由或诉因提起诉讼。（注：参见最高人民法院《司法文件选编》1989年，第8页。）该确立处理竞合问题的原则，在司法实践中得到广泛的适用。但在司法实践中，当事人选择了侵权损害赔偿之诉，而实际上医院方违反医疗服务合同约定，又没有证据证明该违约行为与实际上的生命健康权损害具有法律上的因果关系，对此，法官能否运用自由裁量权，将该诉讼转换为违约请求之诉呢？如果只适用侵权法的话，其审判结果又似乎有失公平，对此法官能否引入衡平机制，将公平原则引入，以弥补成文法的局限性，让作为弱者的患者能从医院方的违约行为中得到损害赔偿，等等，这些问题值得商榷。笔者结合个案，拟对有关民事责任竞合、因果关系的认定、归责原则问题，进行法理上的讨论，以求教于学界同仁。
二、本案事实概要
郑行国之子郑高于1995年8月4日因车祸致颅脑外伤，入住宁波市第二医院抢救，于1995年10月12日治愈出院。1996年5月4日，郑高因颅骨缺损需要修补，再次入住宁波市第二医院治疗。郑高入院检查：意识清醒，T36.5℃，P70次／分，R20次／分，BP14/7Kpa，两额颞部可见6×9cm[2]（左侧）、7×9cm[2]（右侧）颅骨缺损，左眼无光感，心肺（一），肝、脾未及，右侧肢体活动稍有障碍。诊断：颅脑损伤术后，两额颞部颅骨缺损，左眼视神经萎缩，右侧肢体不全偏瘫。1996年5月17日下午进行颅骨修补术。术毕郑高出现全身抽搐，呈持续状态，双上肢张力增高，即去除左侧修补的骨板，见颅内压增高，经甘露醇脱水、静推安定控制抽搐后，做CT检查示：左额顶叶血肿，破入脑室，左侧脑室受压，又行左额钻孔减压，脑室外引流手术及治疗，术后2天神态转清，脑压正常。术后7天出现脑积水，处于嗜睡呈浅昏迷状态，给予抗生素、脱水等综合治疗，病情未见好转。1996年7月23日，郑高转入上海仁济医院治疗。仁济医院对郑高的入院诊断：脑外伤术后，脑积水（交通性）。在仁济医院治疗期间，郑高出现体温不减、神萎、失语、右侧肢体活动欠佳等。因医治效果不佳，郑高家属要求回宁波治疗。郑高于1996年9月26日入住宁波市第一医院，入院诊断：脑室——腹腔转流术后继发颅内感染。虽经继续治疗，效果不好，于1997年2月3日出院回家。后因病情反复，郑高于1997年5月5日在家病故。
1997年12月25日，宁波市医疗事故技术鉴定委员会根据郑行国的申请，作出甬医鉴字(1997)03号《关于郑高医疗事件技术鉴定书》，该鉴定认为：一、诊断与死亡原因：由于患者“脑外伤术后，颅骨缺损”，行颅骨修补术，并发“脑出血破入脑室”、“脑积水”（交通性）、“脑室—腹腔转流术后”、“颅内感染”等，最终导致多脏器功能衰竭而死亡；二、患者脑外伤术后，有颅骨缺损，行颅骨修补术，是有适应症；三、宁波市第二医院脑外科有关医务人员在诊断治疗过程中存在一定缺陷：术前检查欠全面，对病情估计不足，预后交代不甚详细，术前谈话无家属签字（术后才补签），这些缺陷对造成严重后果具是有一定影响的；四、宁波市第二医院医务人员在诊疗中虽有缺陷，但不是造成患者死亡的直接原因；根据上述意见，按照国务院《医疗事故处理办法》和《浙江省医疗事故处理办法实施细则》的规定，该委员会认为此医疗事件不属医疗事故。郑行国不服上述鉴定，向浙江省医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定。浙江省医疗事故技术鉴定委员会于1998年6月30日作出浙医鉴(1998)8号《郑高医疗事件技术鉴定结论》，该鉴定认为：患者原因车祸致严重颅脑外伤生命垂危，经积极有效的抢救，伤情脱险，基本康复，7个月后因颅骨大块缺损，行颅骨修补术，有手术适应症，术中发生颅内出血及术后发生颅内感染，系较易发生的颅脑手术并发症，因颅骨缺损较大，手术部位组织粘连，脑组织易受损，且患者脑外伤后脑腹膜障功能受损，易致颅内感染并极难控制；患者死因系极难控制的颅内感染，继发多脏器功能衰竭死亡；宁波市第二医院对郑高的诊疗基本符合医疗原则，患者死亡与医务人员的医疗行为无直接因果关系；宁波市第二医院对郑高行颅骨修补术，术前检查不够全面，对手术预后向家属交待不够详细，对手术的难度和病情的严重性估计不足，在今后的工作中应予以加强和重视；郑高医疗事件，事实基本清楚，根据《浙江省医疗事故处理实施细则》第一章第四、五条认定原则，此事件不属于医疗事故。
三、法院裁判要旨
宁波海曙区人民法院审理认为，根据我国民法通则的规定，民事责任的承担，除法律有特别规定外，都应以民事违法行为的存在为前提，以民事违法行为造成他人人身、财产损害的事实为根据，且违法行为与损害事实之间存在必然的因果关系；本案郑行国、李玲莲之子郑高因车祸致严重颅脑外伤生命垂危，经宁波市第二医院积极有效的抢救，基本康复；后因颅骨修补术后发生颅内感染，继发多脏器功能衰竭而死亡；此事件经浙江省医疗事故技术鉴定委员会最终技术鉴定，认定不属医疗事故；医务人员的医疗行为与郑高的死亡结果之间不具备一般民事赔偿所要求的直接的、内在的、必然的因果关系，故对郑行国、李玲莲要求宁波市第二医院支付医疗费、经济补偿费及向郑行国、李玲莲赔礼道歉的诉讼请求不予支持，判决驳回郑行国、李玲莲的诉讼请求。
郑行国、李玲莲不服一审判决，上诉于宁波市中级人民法院。宁波市中级法院审理认为，郑行国、李玲莲之子郑高因车祸致颅脑外伤，后经宁波市第二医院竭力抢救，才基本康复；后因颅骨修补术发生颅内感染，继发多脏器功能衰竭而死亡；此事件不属医疗事故，医务人员的医疗行为与郑高的死亡不存在直接因果关系，故郑行国、李玲莲要求宁波市第二医院赔偿经济损失157655.57元，依据不足，难以支持。据此，驳回上诉，维持原则。
四、对本案因果关系认定的检讨
行为与损害之间的因果关系始终是归责的前提和基础。在过错责任原则中，要求侵害行为与损害结果之间具有因果关系，尤其在公平责任和无过错责任的认定中，因果关系是确立民事损害赔偿的直接依据。根据我国民事诉讼法的举证原则，“谁主张，谁举证”，因果关系的确定应由原告负举证责任。如果是由于不法行为的存在或侵权行为的存在而提起的损害赔偿请求，原告必须就被告从事的过错行为给原告带来某个特定程序的损失这一事实，以及行为与损失之间的因果关系进行主张和举证。如果这一行为与损害结果之间不具因果关系能够得到证明，则原告的诉讼请求当然就会被驳回。如本案虽然被告医院方在医疗的特定程序中存有一定的瑕疵或过错，但据有关医疗事故技术鉴定结论，郑高之死是由其他原因引起的，即“因颅骨修补术后发生颅内感染，继发多脏器功能衰竭而死亡”，从而否定医疗过程中存在的部分过失与死亡结果之间的因果联系。由于医疗纠纷中的侵权行为之诉原则上由原告举证，除非属《民法通则》规定的特殊侵权民事责任，采取举证责任倒置的规则。在医疗事故诉讼中，本来应由受害方（患者）承担举证责任，但现实中有关医疗的资料全部掌握在被告手里，这种情况下，仍要求原告按照传统举证规则的法理承担举证责任，几乎意味着只有承担败诉的后果，违背法律的公平、正义，因此，司法实践中应由被告承担一定的举证责任以及由医院方承担“查明真相的合作义务”，这样可以确保实体和诉讼公正、诉讼经济和维护受害人的合法权益。本案审理中，作为被告的医院方承担了一定举证责任，在诉讼中占据有利地位。而作为原告方举证证明被告方医疗行为中存在一定的过错，这一过错对郑高的治疗会产生不利的影响，这是毫无疑问的，但是这种“不利于治疗的瑕疵”到底损害有多大，的确处于一种“真相不明”状态，无法就此确定民事损害的标准与程度，而原告现在提起的诉讼请求是要求被告承担郑高死亡后果的民事责任，这与前面被告方“医疗瑕疵”又缺乏因果联系，从而使原告的诉讼请求失去法律依据，本案法官按“必然因果关系说”处理纠纷，要求行为与损害有直接、必然的因果关系，这一推论对受害方过于苛酷，有失公平。但如果按照有利于受害人的“相当因果关系论”，（注：参见梁慧星；《民法学说判例与立法研究》，中国政法大学出版社1993年版，第280页。
王利明、杨立新、姚辉：《人格权法》，法律出版社1997年版，第203页；
王利明主编：《民法·侵权行为法》，中国人民大学出版社1993年7月第1版，第146页。）即造成损害的所有条件都具有同等价值，由于缺乏任何一个条件损害都不会发生，因而各种条件都是法律上的原因，从而认为行为与损害结果之间不要有直接因果关系，行为人的行为对损害结果构成适当条件，行为人就应当负责。本案医院方的医疗行为“瑕疵”与郑高之死亡缺乏直接因果关系，而且原告无法证明缺乏医疗“瑕疵”，则郑高死亡结果必须不会发生，因此，行为人的行为对损害结果尚不构成适当条件，那怕按照法官自由心证或自由裁量，法官依一般社会见解，按照当时所达到的知识和经验，只要一般人认为在同样的情形有发生同样的结果之可能性的话，即可推定法律上的因果关系成立，（注：梁慧星主编：《自由心证与自由裁量》，中国法制出版社2000年9月第1版，第52页。）但本案行为与损害结果缺乏这种“可能性”，即行为与结果之间不具有相当因果关系，从而原告方也就失去了侵权损害赔偿的基础。
五、对本案判决适用归责原则的评析
我们认为医疗纠纷引起的诉讼，其归责原则应适用过错责任原则。这在我国已作为一条法律原则加以确立，在大陆法系的德、法等国家，对医疗事故的赔偿可以根据医生违反合同义务或根据医生的侵权行为确立其责任。由于违约之诉，被告医院方在履行医疗服务合同时有违约行为，原告只要证明存在损害结果，法院就可以判定被告赔偿，并不要求被告的行为与损害具有法律的因果关系，对本案来说，如果原告提起违约诉讼请求，只要证明被告医院服务过程中存在违约行为，对其产生的损害后果就应承担民事责任，法院可按照合同法的有关规定以及被告方过错的大小判令被告方赔偿原告方一部分损失。但现在原告提起的是侵权之诉，则除了适用过错归责原则之外，还必须证明被告行为与损害结果有法律上的因果关系，因而法院对原告的赔偿请求难以支持。有学者认为对此类案件，法官应引入衡平法的精神和理念，保障受害方的合法权益。基于被告方在履约中有过错，而且违反合同的约定以及职业的要求，多少会给患者的治疗产生不利的影响，这种不利于治疗的潜在影响，实质上就是一种无形的损害，尽管在该案中难以量化，法官本着民法精神和社会的公平正义，应该尽可能地行使“释明权”来帮助较弱的一方当事人提出主张和证据。（注：参见（日）谷口安平著、王亚新等译：《程序的正义与诉讼》，中国政法大学出版社1996年1月第1版，第14页。）这样，可以引导当事人选择违约之诉，作诉讼请求的变更，从而使自己在诉讼中处于优势。笔者认为法官这样做，一方面使自己在客观上站到了原告这边，不利于公正裁判；另一方面，法官与其角色不符，作为裁判的法官应保持中立，应该消极仲裁，否则司法公正就难以实现。因此，本案法院的一、二审判决基本上能体现民法的精神和理性。
六、结语
医疗纠纷引发的诉讼，往往涉及到违约责任与侵权责任的竞合，当事人可以选择对己有利的一种诉讼请求。如果原告选择对己不利的诉讼请求的话，法官仍然应坚持“不告不理”的原则，不得诱导当事人变更诉讼请求和主张，应保持中方。如果本案判决有“医疗瑕疵”的医院方给予死者适当的赔偿，单纯从判决结果看也似乎合乎情理。但这样的判决会违背私法自治原则，与诉讼程序的正义相悖，因为在诉讼中法官始终是个“裁判员”，而不是“教练员”，这也是司法公正的底线。
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