江苏省泗洪县人民医院 新生儿科 223900
【摘要】总结一例早产儿出生后早期预防性应用肺泡表面活性物质的护理经验。护理中详细观察与总结患儿从用药前准备到用药后护理以及住院期间的护理全过程，通过尽早预防性的应用肺泡表面活性物质，防止了新生儿呼吸窘迫综合症的发生。患儿经过应用肺泡表面活性物质后，血流动力学、SpO2在正常范围内，无并发症发生，体重增长平稳，各项指标达到出院标准。
【关键词】早产儿；肺泡表面活性物质；呼吸窘迫综合症；护理
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-143-01
新生儿呼吸窘迫综合症又称新生儿肺透明膜病，系因肺泡表面活性物质不足以及胸廓发育不成熟导致，主要见于早产儿，也可能见于多胎妊娠、糖尿病母亲婴儿、窒息等。早产儿肺泡细胞发育不成熟导致表面活性物质缺乏，引起肺泡萎缩和肺顺应性降低，极易引起NRDS，是早产儿致死的主要原因之一[1]。肺泡表面活性物质主要为Ⅱ型上皮细胞产生，主要成分为卵磷脂和磷脂酰甘油等。胎儿在22-24周时产生，量不多，随着胎龄增长，直到36周Ⅱ型上皮细胞才完全成熟[2]。缺少PS时，新生儿维持肺张开能力减弱，无法保证肺扩张，从而导致大面积的肺不张。PS可以降低肺泡表面张力，保证肺泡和气管通畅，保证肺以较低的肺泡内压力保持均匀的张开。对于PS预防性给药指针，建议生后越早使用效果越佳。本院在2015年10月13日收治一名早产儿，该患儿在出生后4小时内使用PS，有效的预防了NRDS发生，现将患儿在使用PS药物前、中、后的护理过程总结如下。
1病例介绍
患儿，女，10分钟，因“生后青紫10分钟”于2015年10月13日19：50收入NICU。患儿系G2P2，孕31+6周，其母因重度子痫早期、妊娠合并贫血、宫内窘迫剖宫产，出生时Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，出生后体重1490g。入院诊断：早产儿肺炎、低出生体重儿。查体：体温不升，脉搏140/分，呼吸51次/分，体重1450g，SPO290%，早产儿貌，面色青紫，全身皮肤黏膜可见胎脂，口唇发绀。双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音，心率140次/分，律齐，四肢肌张力弱，原始发射弱。治疗上予以头罩吸氧，入暖箱，抗炎、VK1及血管活性药物应用。10月14日4：00，体温37.2℃，心率159次/分，SPO290%，呼吸66次/分，患儿轻度三凹征，血气分析：PH7.30，PaO249mmHg，PaCO256mmHg，在征得家长同意后予PS应用，通知麻醉科准备气管插管，术前护士配合吸净呼吸道分泌物，术中配合摆正患儿体位，共用PS140mg，注射过程顺利，术后予鼻塞CPAP吸氧，调节FiO2为35%，PEEP为4cmH2O，FLOW 7L/分，患儿生命体征平稳。术后6小时摄胸片，提示肺纹理增粗。10月15日09：00，患儿体温36.9℃，心率139次/分，呼吸42次/分，SPO295%；血气分析：PH7.38，PaO289mmHg，PaCO240mmHg，医嘱予停CPAP吸氧，改头罩吸氧。10月16日予微量喂养，未出现腹胀及喂养不耐受，10月30日体重为2000g，各项指标符合出院标准，予以出院。
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2护理
2.1用药时机
原则上PS替代治疗应愈早愈好，国外最新循证医学证据资料认为，预防性治疗应在出生后15min内用药。国内提出对于胎龄32-34周的早产儿，应力争生后30min内常规应用PS。本病案为31+6周的早产儿，临床出现轻微的三凹症立即应用PS，而不等待至症状明显以后才用药，以达到预防或减轻NRDS的目的。
2.2给药护理
2.2.1给药前护理
环境宽敞明亮，符合无菌操作要求，病室用多功能动态杀菌机消毒空气24h连续使用。用药前核对患儿家属签署的药物使用同意书，准备好简易复苏气囊、气管插管用物、吸引器及抢救药品。给予珂立苏140mg，在用药前，先将PS放在预热好的辐射式抢救台上安稳的位置进行复温至约37℃，并充分溶解。患儿予心电监护，暂禁食，防止呕吐窒息，保持呼吸道通畅，给予头罩吸氧，FiO2为35%，患儿SPO2波动在90%~95%。
2.2.2给药时的护理
将患儿置于辐射抢救台，注意保暖，肩背垫高头稍后仰开放气道，协助医生进行气管插管，取3.0号气管导管，导管从口腔插入，插入深度为7.5cm，用胶布牢固固定。给药前，确保气管插管位置正确，利用两侧听诊与两侧胸壁的上下起伏动作与嘴角气管内固定深度来确定其位置，给药前要彻底吸净气道及口鼻腔内的分泌物。医护人员合理分工，需3名医护人员共同进行，其中一名护士负责摆体位，另一名护士负责吸药、注药，用5ml注射器抽吸PS药液，连接头皮针延导管壁内侧，分2次注入气管，两次间隔5-6S，每次注入药物后由医生负责使用呼吸简易呼吸器辅助呼吸，使药液充分弥散到肺泡，频率为40次/分，注射过程无需将患儿变换体位[7]。给药过程遵循无菌操作原则，密切观察患儿的皮肤颜色、胸廓运动等情况，SPO2维持在90%-92%，未发生呼吸暂停及心率减慢。
2.2.3给药后护理
2.2.3.1气道护理：患儿予仰卧位，头部稍垫高，肩下垫高2-3cm，保持呼吸道通畅。PS注入肺部后被吸收需一定的时间，若停留时间过短会影响治疗效果，6-8h内尽量减少翻身、拍背，尽可能避免吸痰，因为频繁刺激会造成气道分泌物增加、气道黏膜损伤及肺内PS减少，增加感染机会[8]。该患儿无吸痰指征，未予吸痰护理。
2.2.3.2生命体征监测：用药后予持续心电监测，密切观察儿生命体征变化，至次日上午09：00，P波动在136~160次/分，R波动在40~50次/分，SPO2波动在90~95%。10月14日10：00行床旁X线胸片检查，胸片示：肺纹理增粗，无RDS表现。
2.2.3.3预防感染：由于早产儿抵抗力低，加上气管插管吸痰等侵入性操作，患儿易发生院内感染特别是肺部的感染。因此，除应用PS过程严格遵循无菌操作要求外，需24h持续循环风空气消毒，限制人员出入，接触患儿前后严格执行手卫生原则，防止发生院内感染，该患儿住院期间未发生院内感染。
2.3应用CPAP机的护理
患儿在使用PS后予鼻塞CPAP应用，上机前调节好正确的参数，设置FiO235%、PEEP4cmH2O、FLOW 7L/分，湿化温度为38℃。选择合适的帽子和鼻塞，患儿取平卧位头颈轻度仰伸，使气道通畅，戴好帽子，固定鼻塞，将人工皮剪成工字形，漏出鼻孔，贴与鼻部，保护皮肤，鼻塞每2h取下一次，防压伤。该患儿在使用鼻塞CPAP时间为37h，期间未发生脱管和皮肤压伤。
3小结
PS能降低肺泡表面张力、改善肺顺应性和氧合功能，早期应用外源性PS，可有效预防早产儿RDS的发生，明显降低RDS的病死率。预防胜于治疗，早期、合理用药，配合鼻塞CPAP治疗，可使疗效达到更好。采用PS作为预防性用药，目的在于更好的预防早产儿并发症，用药前后严密监测生命体征，积极配合好医生，加强气道管理，严格无菌操作，应用循证护理确定最佳的护理方案，重视早期干预，减少并发症，缩短住院时间，促进患儿智能发育，提高生存质量，值得临床推广。
参考文献：
[1]吴一梅，谷晓虹.肺泡表面物质预防新生儿呼吸窘迫症综合临床分析[J].中国妇幼保健，2013，28（23）：2919-2921
[2]张玉侠，胡晓静等.实用新生儿护理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：253-256
论文作者:刘海荣
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/27
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