【摘要】总结分析1例胃间质瘤合并冠心病患者行双镜联合治疗的护理经验。其护理要点包括：术前针对患者进行个性化的心理护理及健康指导；病房与内镜手术中心进行无缝隙交接，确保患者安全；患者术前使用抗凝药，术后创面大，做好术后出血的预防；针对进食后出现疼痛，及时判断病情，做好病情观察；根据术后出现肺部的感染情况，做好气道管理工作；根据患者情况做好活动指导；患者术后对疾病知识缺乏，做好患者及家属的用药及出院指导。经过精心护理，病人恢复良好出院。
【关键词】胃间质瘤；冠心病；双镜联合；护理
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）可发生于胃肠道任何部位，但60-70%的GIST发生于胃。GIST对放化疗均不敏感，手术切除是最佳的治疗方法[1,2]，完整性切除非常符合微创外科手术的概念[3]。与其他肿瘤相比，胃间质瘤（Gastfistromal Tumor,GST）存在质脆、血运丰富、易破裂的特点， 且其生长方式有向腔内腔外生长的特点。单纯的腹腔镜切除GST存在肿瘤破裂、切除不完整的风险。双镜联合（Aparoscopic and Gastroscopic Cooperative Surgery,LGCS）即腹腔镜联合胃镜的治疗，兼具了腹腔镜及胃镜的优势，又互补了双方的不足[4,5] 。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。资料显示，我国冠心病死亡人数位居世界第二位[6]。我科2017年2月收治了一例胃间质瘤合并冠心病行双镜联合治疗的患者（住院号201706083），现将护理过程及体会报告如下：
1.病例介绍
患者贾某，男性，73岁，农民，因“发现胃底粘膜下隆起四月余”入院。患者四月前于当地医院查胃镜示：胃底见一直径约3.5cm粘膜下隆起，表面光滑，性质待定。为进一步诊治，4月后至我院行胃镜+超声胃镜检查：胃底体交界大弯侧见3.5*3.0cm粘膜下隆起，表面光滑，超声内镜探查来源于固有肌层，呈腔内腔外生长型。患者3月前因“急性心梗”于当地医院行冠状动脉支架植入术，术后服用“阿司匹林75mg、氯吡格雷75mg”qd，入院前5天停药；有“高血压”病史10 年，血压最高达160/90 mmHg，口服“硝苯地平缓释片30mg”qd，控制血压在130/80mmHg；有“慢性支气管炎”史10年。无药物及食物过敏史，睡眠可，二便正常。有吸烟史40余年，1包/天，冠脉支架植入术后减量为2-3支/天；入院初步诊断为：“胃底粘膜下隆起:间质瘤可能；冠心病；冠脉支架置入术后；慢性支气管炎；高血压病 ”。入院时，患者神志清，T：36.8℃， P：88次/分，R：20次/分， Bp：138/81mmHg，肠鸣音4次/分，两肺可闻及干啰音。护理评估：Barthel评分：100分，Braden评分：23分，Morse评分：50分（高危），Autar评分：10分（低危）。入院后上腹部+胸部平扫CT示：胃底粘膜下隆起，间质瘤可能；右肺炎症，慢性支气管炎。血常规：WBC：10.8×109/L，N%：78%；血气分析示：Paco252mmHg，Pao289mmHg；ECG：窦性心律；室性早搏 ；低电压 ；心超示：升主动脉增宽 ，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。完善相关术前指导后于入院后第三天在全麻下行胃底间质瘤双镜联合切除术，术后留置胃管，胃肠减压、尿管留置、腹腔引流管留置，术后予禁食、抑酸、止血、抗感染、补液支持治疗。术后护理评估：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，NRS评分2分，Barthel评分60分（中度依赖），Braden评分15分（低危），Morse评分50分（高危），Autar评分20分（高危），予以协助床上活动，宣教相关防跌倒、坠床、压力性损伤及VTE相关知识。术后检查：血常规：WBC：10.7×109/L，N%：82%，Hb：109g/L，血气分析：Paco239mmHg，Pao2106mmHg。术后第1天腹部引流管创口处渗血，腹腔引流管共引流出暗红色血性液体310ml，胃管内引出咖啡色胃液100ml，解黑便100g，查血常规：WBC：11.9×109/L，N%：85%，Hb：110g/L，排除活动性出血后维持原治疗方案，密切关注有无活动性出血表现，予拔除尿管，指导床上解小便。术后第3天咳嗽伴少许白色粘痰，查凝血功能：D-二聚体2920ug/L，血气分析：Paco255mmHg，Pao283mmHg，考虑患者术后卧床休息，停用抗凝药物，发生VTE及栓塞的可能性大，心内科及血液科会诊后加用那曲肝素钙4100IU皮下注射q12h，指导患者床边活动；指导有效咳嗽方法，予以协助排痰；患者胃管内引流液呈白色，予以拔除胃管，开放流质饮食，在床边观察患者饮食后反应。术后第5天，进食后出现上腹压痛，无反跳痛肌紧张，NRS评分5分，完善相关体格检查，联系床边B超，排除术后吻合口瘘可能后，考虑患者术后延长卧床时间，既往有心梗病史，停用抗凝药物，Autar评分20分，术后发生栓塞的可能增加，辅助检查示：TnI1.05ug/l，BNP805pg/ml，D-二聚体示5457ug/L，血气分析：Paco252mmHg，Pao289mmHg，心电图示ST段压低，室早，窦性心动过速，心内科会诊后考虑患者并发ACS，予以安抚患者，嘱绝对卧床休息，指导床上活动方式，使用硝酸甘油扩冠、减少心肌耗氧的同时密切观察是否并发吻合口瘘。术后第6-12天期间，加强气道管理、防止肺部感染；第7天腹腔引流管内引流液呈少量淡黄色，腹部B超未见腹腔积液，予拔除腹腔引流管；第8天大便转黄，指导床边活动。第10天心电图无特殊，第13天各项实验室指标恢复正常，患者无不适，予以出院指导，告知门诊定期随访。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1 术前评估
患者入院后，责任护士对其病情及心理状态进行评估。术前根据患者超声内镜检查结果，了解患者瘤体的起源、大小、位置及需要的手术方式，对患者既往史、过敏史、用药史进行全面评估，完善各项检查，抽血查血常规、血凝时间、血生化、血型，并进行配血、备血准备，及时完善心电图、CT，评估患者的心肺功能。
2.1.2 心理护理
患者入院时由于对病房环境陌生，对手术相关知识缺乏，担心预后，存在焦虑、恐惧心理，入院后责任护士带领患者熟悉病区环境，完善入院宣教，并向患者讲解疾病相关知识；内镜护士进行术前访视，与责任护士共同向患者介绍手术室环境、手术过程及麻醉相关的注意事项，手术医师的相关情况以及手术成功案例，从而帮助患者保持乐观、稳定的情绪。
2.1.3呼吸功能训练
患者既往有长期吸烟史，有“慢性支气管炎病”史10年，胸部CT示右肺炎症，而双镜手术需在全麻气管插管下进行，术后发生肺部感染的机率增加，因此术前我们对患者进行呼吸功能训练。由于患者文化程度低，我们采取图片加视频进行宣教，指导术后有效咳嗽的方法，并进行吹气球训练肺功能[7]，减少术后并发肺部感染的可能性。
2.2病房与内镜手术室交接
内镜护士携手术通知单到病房接患者至手术室，并与病房护士及患者共同核对患者床号、姓名、年龄、住院号、诊断、手术部位等，病房护士填写内镜交接单进行患者交接。术后由麻醉师及内镜护士共同护送其回病房，并对手术过程及管道进行交接。
2.3术后护理
2.3.1一般护理
患者返回病房，遵医嘱予以禁食、心电监测、吸氧。意识未清醒时，予去枕平卧，头偏一侧，备吸引器，防止其呕吐导致误吸；意识清醒后取半卧位，减少胃液反流对病变部位的刺激，且半卧位有利于腹腔引流及患者呼吸。手术当天绝对卧床，协助患者翻身，使用弹力袜，进行踝泵运动，预防VTE;指导床上抬臀运动，促进肠道蠕动恢复。遵医嘱予以抑酸、抗炎、止血补液治疗，准确记录各引流管引流量。
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2.3.2病情观察--术后出血的预防
患者既往有“冠心病”病史，3月前行冠脉支架植入术，长期口服抗凝药物，而其胃底间质瘤呈腔内腔外生长，微创切除需在双镜联合下进行，术中瘤体整块切除，创面达4*3.5cm，术后发生出血的机率增加，我们做好术后出血的观察及预防：①吻合口出血:多发生于术后24h内[8]。术后加强巡视，严密监测生命体征，每30min监测Bp、HR、Spo2，连续24h，尤其要关注其心率、血压的变化。②定时挤捏胃管及腹腔引流管，每2h观察胃肠减压管及腹腔引流管内引流液的颜色、量及性状。若24h内胃管引流液呈咖啡色或暗红色，引流液在100 mL-300ml，属正常情况；若胃管内有鲜血引出，提示有活动性出血。若30 min内引流液>200 ml，呈鲜红色，应考虑吻合口出血[9]。患者在留置胃肠减压及腹腔引流管期间，引流液色、质、量均在正常范围内；③每班观察并记录腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无腹胀不适，听诊肠鸣音q2h，观察患者大便的色、质、量；④术后24h，若无出血，可下床活动。该患者术后发生出血的可能性大，我们遵医嘱将卧床时间延长至48h。卧床期间，协助患者床上活动，使用弹力袜，指导踝泵运动；⑤患者正常饮食后，进行饮食指导，观察术后第1次进食反应，观察有无恶心呕吐、腹痛腹胀等症状。
2.3.3疼痛的观察与护理
患者术后第5天在进食少量米粥后，出现上腹部压痛，查体：BP168/92mmHg，P109次/分，R20次/分，血糖8.7mmol/L，腹软，无反跳痛、肌紧张，症状持续5分钟未有缓解，且伴有出汗现。安抚患者的同时听诊肠鸣音3次/分。吻合口瘘是双镜联合治疗胃间质瘤术后最严重的并发症之一，通常于术后5-7天出现，表现为进食后上腹痛及腹膜刺激征[7]。考虑患者当时处于术后第5天，不排除发生吻合口瘘的可能，立即协助患者取半卧位，挤捏腹腔引流管，患者腹腔引流管内无食物残渣引出，引流液为少许淡红色液体，遵医嘱联系床边B超检查，未见膈下游离气体，排除发生吻合口瘘的可能；考虑患者术后第3天凝血功能示D-二聚体升高，提示患者处于高凝状态，虽然心内科及血液科会诊后加用那曲肝素钙皮下注射抗凝，但患者既往有心梗病史，术前停用抗凝药，术后延长卧床休息时间，Autar评分20分，不排除再次发生心脏疾病的可能，且老年患者病发心脏疾病可呈现非特异性表现[11]，因此给予患者3L/分吸氧的同时立即完善心电图及相关生化检查，抽取血气分析。心电图结果示ST段压低，室早，窦速，TnI1.05ug/l，BNP805pg/ml ，D-二聚体5457ug/L，Paco252mmHg，Pao289mmHg，心内科会诊后考虑并发ACS。予以心电监测，监测生命体征变化，关注监护仪有无频发室早等恶性心律失常表现，床边备抢救车，做好抢救准备；动态观察患者疼痛的部位、性质、伴随症状，持续时间，查看患者有无胸闷、心悸、胸痛现象；告知患者绝对卧床休息的重要性，遵医嘱那曲肝素钙皮下注射q12h，硝酸甘油20ug/min持续静脉泵入，血压控制在140/90mmHg以内[12]，心率控制在85-90次/分 ,协同家属做好患者心理护理，保持情绪稳定。通过及时病情判断，准确用药，患者腹痛30分钟后逐渐缓解，术后第10天心电图正常，心梗指标逐渐恢复，于术后第13天出院。
2.3.4气道管理
患者在全麻插管下行双镜联合治疗，由于既往有吸烟史，有慢支病史，术后要做好气道管理。术后持续低流量吸氧，密切监测血氧饱和度，遵医嘱抽取动脉血气分析。每班听诊肺部呼吸音，指导患者做深而慢地吸气后咳嗽，避免腹内压增加导致腹痛增加。患者术后第3天咳嗽伴少许白色粘痰不易咳出，血气分析示Paco255 mmHg，根据患者情况，使用生理盐水通过口含式雾化器进行雾化吸入[13]，一天两次，湿化气道，在雾化后进行轻拍背，促进痰液松动；指导患者进行缩唇呼吸，每天3次，每次5分钟。患者于术后第8天，痰液能够自行咳出，Paco2正常。
2.3.5饮食护理
患者术后禁食期间予口腔护理Bid，通过静脉补充营养；胃管拔除后，遵医嘱开放流质，先予温开水试餐，病人无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，再进食米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，两餐间隔30-60分，避免进食牛奶、豆浆、甜食等产气食物[10]。该患者进食后无特殊不适。遵循少量多餐的原则，术后第5天过渡到无渣半流饮食，指导可食米粥、烂面条等，每日5-6餐，忌食生、冷、油炸、粗纤维及刺激性食物。
2.3.6用药护理
遵医嘱给予质子泵抑制剂联合生长抑素抑制胃酸分泌、抗菌药物预防感染、止血等治疗。静脉滴注质子泵抑制剂q8h，生长抑素3mgq12h静脉泵入，按时用药，保持胃液pH值在7.3左右，以减轻胃酸对创面的刺激，促进创面愈合。术前1h预防性使用抗生素，术后予头孢噻肟钠舒巴坦抗感染治疗。患者使用硝酸甘油扩冠、减少心肌耗氧，使用输液泵严格根据血压调节速度，血压控制在140/90mmHg以内。患者术后第3天凝血功能异常，医嘱予以那曲肝素钙q12h皮下注射，使用药物期间，注意注射手法及轮换注射部位，用药后注意观察患者局部有无皮下出血表现。
2.3.7出院指导
双镜联合治疗胃间质瘤术后饮食指导非常重要，告知病人术后2个月内进食软、烂、细、无刺激性食物，忌食粗纤维食物。适量活动，避免劳累和受凉，不要做重体力活动。遵医嘱定时、定量口服质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂4-6周。嘱病人于术后2、6、12月复查胃镜，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。患者有冠心病及慢性支气管炎病史，告知定期至心内科及呼吸科门诊随访。
3.体会
该患者由于既往有冠脉支架植入术史，口服抗凝药物，加上术中瘤体较大，术后出血的风险增加，从术后延长下床活动时间到观察首次进食情况再到个性化呼吸功能锻炼，都结合患者个体情况。患者有心梗病史，内镜手术需停用抗凝药物，这样的病人出现早期症状我们及时与常见并发症相鉴别，早期处理，体现评判性思维的重要性。
参考文献
[1]KiKuta K,Kubota D,Saito T,et al.Clinical proteomics identified ATP-dependent RNA helicase DDX39 as a novel biomarker to prodict poor prognosis of patients with gastrointestinal stromal tumor[J].J Pro-teomics,2012,75(4):1089-1098.
[2]Miettinen M,Lasota J.Histopathology of gastrointestinal stromal tumor[J].J Surg Oncol,2011,104(8):865-873.
[3]CSCO 胃肠间质瘤专家委员会 .中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013 年)[J].临床肿瘤学杂志,2013,11(18):1025-1032.
[4] 杨平,邓建巾,程龙庆,等 .双镜联合技术在胃间质瘤切除术中的应用[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(2):178-181.
[5]赵宏志,秦鸣放,王震宇,等.内镜超声联合腹腔镜诊治早期胃间质瘤[J].中国微创外科杂志,2010;10(5):399-401.
[6]尤黎明,吴瑛.内科护理学(第五版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:203-211.
[7] 陈进文,王跃军,陈幻,王其燕,何芳,斐莲花.67例电视胸腔镜下手术治疗先天性心脏病的围术期护理[J].中华护理杂志,2006,41(9):798-799.
[8]卞秋桂,丁霞芬,许迎红.胃镜联合腹腔镜治疗胃间质瘤的围手术期护理[J]．护理实践与研究，2012，9(17)：63-64．
[9] 刘晓燕,黄永鸿,杨发秀,何红艳. 20 例腹腔镜联合胃镜胃间质瘤切除术围术期护理[J].2015,13(8):741-743.
[10]俞文娟，谭玉林，上官涛华，等.胃间质瘤26例围术期护理[J]．现代护理，2009，12(6)：103—105．
[11] 石海燕,胡艳童.老年男性急性冠脉综合征患者的临床特点分析发生急性冠脉综合征[J] .中国现代护理杂志,2008,14(30):3163-3164.
[12] 梁峰,胡大一,方全,沈珠军.ACC/AHA/ASH关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读[J].中华心脏与心律电子杂志,2015,3(3):15-23.
[13] 郭晓菊,郭晓燕.氧气雾化间歇吸入法应用于老年肺部感染的效果[J].中华护理杂志,2011,17(13):1512-1514.
论文作者:谭玉红
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第03期
论文发表时间:2019/6/12
标签：患者论文; 术后论文; 腹腔论文; 间质论文; 医嘱论文; 胃镜论文; 冠心病论文; 《世界复合医学》2019年第03期论文;