(绵阳市中心医院整形烧伤外科 四川 绵阳 621000)
【摘要】 鲜红斑痣（PWS）是一种良性、先天性血管畸形，病变主要位于真皮浅层，严重影响美观、甚至功能。鲜红斑痣的治疗困难，目前临床对鲜红斑痣的治疗方式主要是激光治疗，但激光治疗的效果仍欠佳，治愈率低于20%，近几年学者尝试脉冲染料激光（PDL）、光动力学疗法（PDT）及血管生成抑制剂相互结合的方法治疗鲜红斑痣，本文对近年来鲜红斑痣的临床治疗方法进行综述。
【关键词】 鲜红斑痣；治疗；激光；光动力学疗法
The progress of clinical therapy for port-wine stains
Wu Limeng, Sun Chongzhou, Dai Qiang，Zhao Tinghui
(Department of Plastic and Burns Surgery , Mianyang Central Hospital , Mianyang 621000 , Sichuan)
【Summary】 Port-wine stains（PWS）is an innate and benign vascular malformation , whose pathological changes locate shallow of the derma , and it reflects the aesthetic profile , even affects function . It’s difficult to treat the PWS , and the laser treatment is the major clinical therapy for port-wine stains at present . But the laser treatment acquires little success(with 20% cure rate) . Many researchers attempt to associate with PDL , PDT and angiogenesis inhibitor in clinical therapy for PWS recent year . This paper summarizes kinds of clinical therapy for PWS in these years .
【Keywords】 port-wine stains ; therapy ; laser ; photodynamic therapy
鲜红斑痣（port-wine stains，PWS）是一种良性、先天性血管畸形，又称葡萄酒样痣或毛细血管扩张痣1，一般在出生后即有，婴儿出生时发生率为0.3-0.5%2。其组织学上表现为真皮浅层的毛细血管变大和扩张，扩张的毛细血管可达150μm，主要累及真皮浅中层0.3-0.6mm深度范围，随年龄增长，可延及真皮深层和皮下组织，但内皮细胞不增生。损害初起为大小不一的一个或数个淡红、暗红或紫红色斑片，呈不规则形，边界清楚，不高出皮面，可见毛细血管扩张，压之部分或完全退色，表面平滑，偶呈疣状或结节状。随年龄增长，血管不断扩张，鲜红斑痣颜色逐渐加深，皮损增厚并产生结节。伴随着结节和肥厚皮损的出现，常引起自发性出血和外伤后出血，甚至出现化脓性肉芽肿等并发症。不断进展的皮损可能引起功能性障碍，如长在眼周、口周或鼻周等部位的皮损。明显的外观障碍及日益加重的病损特点，给患者及家属造成了不同程度的心理障碍。
以往PWS的治疗方法包括：外科手术切除植皮、冷冻、磨削、X线照射、同位素治疗、电灼等，但疗效差，且容易产生疤痕，均已被逐渐淘汰。脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL）是目前治疗PWS的金标准3。然而，PDL的疗效可能随着种族、皮损面积、扩张血管深度等因素影响而变化，绝大多数患者激光多次治疗后有效，但较难完全清除皮损，据报道，PDL治疗PWS痊愈（皮损完全清除而无复发）小于20%4。所以学者一直在探索多种治疗的联合，以期达到更高的治愈目的。本文对目前临床治疗PWS的常用方法做综述总结如下。
1 脉冲染料激光（Pulsed Dye Laser，PDL）
目前，脉冲染料激光（PDL）是临床上使用最多的治疗鲜红斑痣的方法。脉冲染料激光治疗鲜红斑痣的靶色基为氧合血红蛋白，后者有三个吸收峰，分别为418、542、577nm。临床常用的脉冲染料激光的参数为：595nm波长，4-12J/cm2，0.45-40ms脉宽。实际操作中可调节适当的参数达到治疗目的。所使用光斑的大小对穿透的深度有一定影响，光斑越大穿透的越深，治疗效果越好。同时较长的脉宽，对直径较大的血管治疗效果较好。
脉冲染料激光在治疗表浅及分散的鲜红斑痣具有非常好的治疗效果，目前，脉冲染料激光是世界上治疗鲜红斑痣的“金标准”，但其仅能达到10-20%的病人在多次治疗后能够100%消退。同时，脉冲染料激光治疗后，由于血管的修复能导致鲜红斑痣复发，或者颜色越来越深、越来越红。另外，脉冲染料激光对较深层次的、较大直径的血管畸形的治疗效果并不满意。
2 Nd:YAG激光（Nd:YAG Laser）
Nd:YAG激光即掺钕钇铝石榴石激光，其治疗鲜红斑痣采用的波长参数有两种：波长1064nm及波长532nm，主要依据其在皮肤组织中产生热效应，导致皮肤组织气化、碳化及凝固，从而起到治疗作用。1064nm波长的长脉宽Nd:YAG激光在皮肤组织中穿透深，凝固作用强，热损伤范围大。相对于脉冲染料激光（PDL），长脉宽Nd:YAG激光能够治疗位置相对较深的鲜红斑痣。532nm的激光波长位于氧合血红蛋白的吸收峰附近，具有较高的特异性，因其穿透力较浅，更加适用于表浅的鲜红斑痣。
然而，因为1064nm的长脉宽Nd:YAG激光的热损伤范围较大，实际治疗时更容易因操作剂量过高，导致治疗区域瘢痕形成。而532nm的Nd:YAG激光容易被表皮的黑素颗粒吸收，因此肤色较深的患者治疗效果欠佳。
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部分报道尝试联合585nm的脉冲染料激光与1064nm的长脉宽Nd:YAG激光，在同一脉冲中两种波长的光先后发射，有望进一步提高治疗效果。
3 光动力学疗法（Photodynamic Therapy，PDT）
光动力学疗法治疗鲜红斑痣是基于光化学反应，而不是热反应。通过静脉途径给予的光敏剂和光产生单线态氧等自由基，从而破坏病变的靶组织。光动力学疗法治疗包括两个步骤：一是光敏剂被注射入体内，并且在体内循环，被所需要破坏的微静脉选择性摄取；二是选用合适的激光照射吸收有光敏剂的靶组织，光敏剂的光敏化诱导氧依赖过程从而产生高毒性的活性氧，后者作用于细胞的膜性结构，导致了内皮细胞的凋亡，从而达到选择性治疗的目的。
但是，光动力学疗法采用的光敏剂使得患者获得了非意愿的持久的皮肤光敏性，表现为曝光部位红斑、水肿、瘙痒，严重者甚至出现水泡，故PDL治疗后患者需要一个月左右的避光时间来代谢体内残留的光敏剂。
部分研究小组尝试联合脉冲染料激光和光动力学疗法来治疗血管性疾病，从而最大限度的减少这些疗法的局限性。张斌，苑凯华等5在临床治疗中，联合脉冲染料激光和光动力学疗法来对比治疗鲜红斑痣，结果表明，PDL+PDT比单纯使用PDL或PDT治疗效果要好。实践者考虑两种疗法联合应用的优势在于：⑴大小光斑互补；⑵集中分散治疗互补；⑶缩短治疗周期；⑷减少光敏反应的发生；⑸减少麻醉次数，缩短麻醉反应时间。
虽然目前激光治疗鲜红斑痣已越来越普及，激光治疗技术也在不断进步。但仍有部分病人由于治疗不足或不佳治疗，发展为肥厚型或结节型PWS。考虑原因，不仅仅包括PWS随着年龄增长经常出现软组织增生，较大年龄的患者由于血管深度增加，还包括皮损位于难治疗的区域，如由于皮肤厚度(如后背及面颊中部)或先天愈合反应慢(肢端)，可能对治疗抵抗。PWS可能在几次激光治疗后出现治疗抵抗，这可能与随着激光重复治疗后皮损部位胶原致密，残余血管壁增厚或二者均有之等因素相关。
因此，在激光治疗鲜红斑痣的大趋势的同时，仍有较多其他的辅助治疗手段用于临床，使得激光治疗的效果达到最佳。Chang等6证实通过PDL结合抗血管生成剂咪喹莫特治疗PWS可以抑制PWS治疗后表面的血管炎症反应的启动，从而抑制伤口血管的再造。Stuart研究团队相继在人体和动物实验证实了雷帕霉素能很好地抑制PDL治疗后PWS血管的再通和再灌注，显著提高疗效，甚至可使得某些激光治疗抵抗的皮损完全清除，对于顽固性PWS的治疗具有重要的意义。
小结
经过了氩激光、铜蒸汽激光、氪激光、磷酸钛钾盐激光、染料激光、光动力学疗法等治疗方法的改进，鲜红斑痣的最优治疗方案仍处在持续的更新阶段，如何能在最短的疗程内，使得鲜红斑痣彻底消失，同时不引起周围组织的损害，最大程度的减少水肿、色素沉着、瘢痕及鲜红斑痣复发等不良反应的产生，成为了众多学者及临床工作者的研究方向。PWS治疗的原则是有效性和安全性并重，临床医生应根据患者的年龄、肤色、种族、部位，积极慎重的制定临床治疗方案。
参考文献
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论文作者:吴礼孟,孙充洲,代强,赵婷慧
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/12
标签：红斑论文; 激光论文; 脉冲论文; 染料论文; 血管论文; 动力学论文; 光敏剂论文; 《中国医学人文》2016年2月第2期论文;