【摘要】目的探讨带蒂皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损的临床效果。方法选取70例小腿皮肤软组织缺损骨外露患者为研究对象，对小腿皮肤软组织缺损患者的创面进行带蒂皮瓣修复，观察带蒂皮瓣是否成活且血运良好。结果经选用适宜的手术方法进行对患者创面进行带蒂皮瓣修复，发现带蒂皮瓣全部成活且血运良好。术后4～24个月对患者进行随访发现，除1例患者的创面有少量积液渗出，经换药处理后已治愈外，其余患者的带蒂皮瓣全成活良好，且血运充足，未发生深部感染，未影响患者小腿部位的外表美观和功能。结论在临床治疗中，根据患者的不同病情及皮肤软组织缺损条件，尽量遵循皮瓣转移距离短、操作方便、局部损伤小、且不影响小腿功能和外形美观等原则，选用适宜手术方法进行带蒂皮瓣修复创面，达到完美的临床治疗效果。
【关键词】带蒂皮瓣，皮肤软组织缺损，小腿部位；临床效果【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0031-02Abstract Objective To investigate the clinical effects of repairing skin and soft tissue defects of leg with pedicled flaps, and provide the basis for clinicaltreatment. Methods From July 2010 to February 2015, 70cases with skin and soft tissue defects with bone exposed in leg were treated in our study.Appropriate surgical methods were adopted to repairing skin and soft tissue defects of leg with pedicled flaps. The pedicled flaps were survival and bloodsupply well should be observed. Results After adopting appropriate surgical methods to repairing skin and soft tissue defects of leg with pedicled flaps, all theflaps were survived and blood supply well. In 5 cases, necrosis appeared on the distal edges of flaps and then healed up gradually through dressing change orgrafted skin. Satisfactory results of appearance and functions were achieved after follow- up of 4 months to 24 months, except for only 1 patient had a smallamount of fluid oozing wound, but also being cured after right medication treatment. Conclusions In clinical practice, the selection of the pedicled flaps andfitable operative method should better depend on the diference of the skin and soft lissue defects condition in each patient. Try to follow the principle offlap short distance, easy operation, small local damage and no effecting for the function and appearance of leg.That is, all measures are taken to achieve theperfect clinical effect.
随着社会的快速发展，各种因工厂意外、交通事故、碰撞等造成的所致小腿机械伤在骨科极为常见，创伤后小腿皮肤软组织缺损易导致骨、关节及肌腱外露，且伤情复杂，在骨科临床上处理均较为困难，此外，临床治疗效果对患者小腿部位的外形与功能影响较大，直接关系其生活与工作质量[1]。为尽量减轻患者的痛苦，同时最大限度地恢复患者小腿部位外形与功能，提高患者的生活和工作质量，选取70例小腿皮肤软组织缺损骨外露患者为研究对象，对患者小腿部位给予带蒂皮瓣修复。现具体报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料选取2010年7月～2015年2月住院治疗的70例小腿皮肤软组织缺损骨外露患者为研究对象，其中男患者53例，女患者17例，平均年龄(34.8±4.5)岁。受伤原因：其中车祸伤16例，机器绞伤11例，高处坠落伤17例，砸伤12例，爆炸伤14例。损伤部位：其中小腿上三分之一及膝关节处19 例, 小腿中三分之一处35 例，小腿下三分之一及踝关节处16例。所有患者的小腿部位均有深部组织外露，并伴有软组织缺损，且无植皮条件。所有患者性别、年龄、病情及临床症状等一般资料经统计学检验，无明显差异(P＞0.05)。
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1.2方法1.2.1创面清创患者在外科手术室进行局部麻醉后，医护人员对其患处进行彻底的创面清创。对伤口反复冲洗，去除其表面的污染物和失活组织。
创面清创时中若发现患者有神经、血管暴露在外，需采用适宜的软组织覆盖保护。
1.2.2手术方法小腿内侧皮瓣修复：小腿内侧皮瓣分布在小腿的内侧，胫后动脉在肌间隙内发出许多支直接皮动脉。以胫后动脉为轴形的血管蒂，在小腿的内侧设计合适的皮瓣，移植的皮瓣要稍大于患者创面。带蒂皮瓣自动识别创面所在的部位，通过顺行或逆行的方式转移修复创面[2]。
腓肠神经筋膜蒂皮瓣修复：以腘窝的中点与跟腱和外踝的中点连线为中心轴线，以轴线外7cm处为旋转点，根据患者小腿部位的创面大小设计合适的皮瓣，在深筋膜层处掀起皮瓣，皮瓣蒂部需附有约3～4cm的内含腓肠神经的筋膜。腓肠神经筋膜蒂皮瓣可用于修复小腿中下部位及踝关节部位的皮肤软组织缺损。
腓肠肌外、内侧头皮瓣修复：小腿后部皮肤以腘窝中点与跟腱连线为分界线，分为腓肠肌外侧头皮瓣区和腓肠肌内侧头皮瓣区，血供分别来自腘动脉的分支腓肠外侧动脉和腓肠内侧动脉。腓肠肌外、内侧头皮瓣常用于修复小腿中上部位及膝关节处的皮肤软组织缺损[3-4]。
腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣修复: 根据患者的创面形状和大小设计以腓肠神经和小隐静脉为轴心蒂的局部岛状皮瓣，皮瓣面积比创面面积大约20%，皮蒂的旋转点在患者外踝上2～5cm处，使腓肠神经和小隐静脉在皮瓣的中央。腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣常用于膝关节外部皮肤缺损。
1.2.3术后处理患者术后均给予常规抗感染类药物；术后保持患者创面干燥；带蒂皮瓣固定要松紧适宜，避免过紧压迫皮瓣阻碍血供，或者过松不能压迫止血的情况发生；避免大幅度移动小腿部位，防止影响组织快速有效的愈合；在治疗期间，密切观察皮瓣颜色以及血运是否异常，并及时采取措施处理。断蒂后要经常鼓励患者进行康复训练，促进患者快速康复。
2.结果本研究选取的70例住院治疗的小腿皮肤软组织缺损骨外露患者经带蒂皮瓣修复创面，带蒂皮瓣全部成活且血运良好。其中3例患者带蒂皮瓣部分坏死，但深筋膜以及皮瓣皮下组织仍存活，并未出现创面深部组织外露，经换药处理后游离植皮，观察到植皮均成活；有4例患者带蒂皮瓣远端部位部分坏死，经换药处理后游离植皮，观察到植皮均成活。术后4～24个月对患者进行随访发现，除1例患者的创面有少量积液渗出，经换药处理后已治愈外，其余患者的带蒂皮瓣全成活良好，且血运充足，未发生深部感染，未影响患者小腿部位的外表美观和功能。
3 讨论由于小腿部位的机械伤创伤、炎症等疾病常致小腿皮肤软组织缺损，且软组织缺损常合并有骨折，骨、关节或肌键外露。临床上传统的治疗方法是游离植皮，但常造成皮肤坏死、瘢痕、重要组织裸露等结果。随着医疗技术的不断发展，采用带蒂皮瓣对皮肤软组织缺损创面的修复方法，不仅可以明显缩短创面覆盖时间，而且可以减少各种并发症的发生，同时大幅度提高创伤修复的质量，最大限度地恢复患者小腿部位的外形与功能，在临床已广泛应用 [4-5]。
小腿内侧胫后动脉在肌间隙内发出许多支直接皮动脉，供养小腿内侧皮肤，具有血供丰富、可切取的面积大、质地非常薄等优点。
根据小腿皮肤软组织缺损的具体部位及面积在小腿的内侧设计合适的皮瓣，移植的皮瓣要稍大于患者创面。带蒂皮瓣自动识别创面所在的部位，然后通过顺行或逆行的方式转移修复创面。注意在正常情况下切取小腿内侧皮瓣时会损伤胫后动脉，但对血供影响较小；如果在创伤条件下，解剖胫后动脉时应注意不要损伤胫后神经，并保护直接皮动脉，避免导致皮瓣坏死。
腓肠神经筋膜蒂皮瓣血供良好，适合小腿中下部位及踝关节部位皮肤缺损面积较小时创面的修复。手术过程中应在深筋膜层掀起皮瓣，这样可以充分保护皮神经周围的营养血管,保证血供充足。同时皮瓣蒂部需附有约3～4cm的内含腓肠神经的筋膜，避免筋膜蒂过窄造成皮瓣的供血不足和静脉回流，导致皮瓣部分坏死。该皮瓣同样具有质地较薄的优点，但相比于小腿内侧皮瓣来说，由于此皮瓣无大动脉供血，因而血液循环较差，不适合用于皮肤缺损面积过大或转移距离较长的创面的修复。
腓肠肌外、内侧头皮瓣的血供分别来自腘动脉的分支腓肠外侧动脉和腓肠内侧动脉。肌皮瓣具有较多的肌肉组织，且血供丰富，抗感染能力强的优点，适合用于皮肤软组织缺损面积较大的创面。
但是该皮瓣的血管蒂可游离的长度短，皮瓣转移的距离有限, 常用于修复小腿中上部位及膝关节处的皮肤软组织缺损，无法修复小腿下三分之一及踝关节的创面。
腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣厚薄、质地适中、外形良好，仅采用穿支为蒂旋转，不牺牲主干血管，避免蒂部皮肤的扭转，且切取面积大、血供丰富，但是，该皮瓣的穿支血管较细短，因而切取时难度大，转移不够灵活，常用于膝关节外部皮缺损创面。
本研究选取70例住院治疗的小腿皮肤软组织缺损骨外露患者为研究对象，根据患者的不同病情及皮肤软组织缺损条件，经选用适宜的手术方法进行带蒂皮瓣修复创面，带蒂皮瓣全部成活且血运良好。术后4～24个月对患者进行随访发现，除1例患者的创面有少量积液渗出，经换药处理后已治愈，其余患者的带蒂皮瓣全成活良好，且血运充足，未发生深部感染，未影响患者小腿部位的外表美观和功能。
综上所述，在临床治疗中，根据患者的不同病情及皮肤软组织缺损条件，尽量遵循皮瓣转移距离短、操作方便、局部损伤小、且不影响小腿功能和外形美观等原则，选用适宜的手术方法进行带蒂皮瓣修复创面，达到完美的临床治疗效果。
参考文献[1] 武文.小腿下1/3 段皮肤软组织缺损的外科皮瓣修复[D].中南大学,2009.[2] 武文潇.小腿穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损[D].河北医科大学,2010.[3] 张思平,黄希勤,文娟玲,吕慧仪,刘志雄,邹书文.筋膜蒂皮瓣和腹部带蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的对比分析[J]. 临床医学工程,2014,12:1532-1534.[4] 韩操.带蒂皮瓣修复手外伤软组织缺损的临床效果[J]. 中国医疗美容,2014,06:42+52.[5] 丰波,武宇赤,张霄雁,庞有明,王永军,张澜.皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的临床应用[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版),2012,04:360-366.
论文作者:张峰 赵庆飞 孔德博 张涛
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/12
标签：小腿论文; 创面论文; 软组织论文; 患者论文; 皮肤论文; 部位论文; 动脉论文; 《医师在线》2015年6月第11期供稿论文;