摘要 脑出血是指原发性非外伤性脑实质、脑室内出血，又称脑溢血或出血性卒中，急性脑出血病势凶险，属中医中风病范畴，表现为神志恍惚、偏瘫、呕吐、头痛、抽搐等症，其病死率高，严重威胁着中老年人的身体健康。为目前中老年人常见致死性疾病之一。近年来由于人们物质生活水平的提高，脑出血的发病率有升高趋势，其特点是发病快、死亡率高、恢复慢且恢复不完全，遗留下不同程度的神经功能障碍，生存质量受到严重影响，病后30 d内病死率为30％。50％。半数以上的死亡发生在病后2d内，其预后与出血量、出血部位、病因及自身状况等多因素相关。
关键词 脑出血 中风 致死
脑出血的病理机制是血脑屏障(blood brain barrier，BBB)通透性增高造成毛细血管内血浆蛋白与水分渗出引起的脑组织细胞外液含量增高，其特点是白质明显重于灰质。研究表明，脑出血早期的脑水肿为细胞能量代谢障碍导致的细胞毒性，而后期(24 h)出现的脑水肿则是BBB受损所致的血管源性脑水肿，其机理包括自由基损伤、钙离子通道开放、细胞因子和血管活性物质的作用、一氧化氮的影响、酶屏障受损等多种学说．在脑出血后病情的发展与转归中发挥着重要作用。[1]
目前西医主要是控制血压及脑水肿，防治并发症如感染，应激性溃疡，稀释性低钠血症，中枢性高热，保证营养和维持水电平衡等治疗。它们虽然能在一定程度上减轻血管源性脑水肿．但都没有解决其发病机制的主要环节BBB受损的问题，也不能对脑白质进行特异性脱水，且有副作用，对脑出血后引起的一系列症状，如：烦躁易怒，面红目赤，四肢厥冷，周身乏力，食欲不振等问题，治疗效果不尽如人意。
中医中药在辨证论治的基础上，根据患者的临床表现及舌苔，脉象，分型论治，取得了较好的临床效果。大体分为以下四种情况：1 活血化瘀法 2熄风化痰法 3回阳救逆法 4 醒脑开窍法。活血化瘀法临床适应症为：患者肢体活动不利，言语不利，伴有周身疼痛，周身乏力，舌质紫暗，苔薄白，脉沉涩。熄风化痰法：
临床适应症为：头晕，肢体麻木，咳嗽，痰多，不易咳出，形体肥胖，食欲不振，舌质胖大，苔白腻，脉滑。回阳救逆法适应症为：神志不清，肢体活动不利，周身怕冷，乏力，冷汗出，四肢厥冷，舌淡，苔白，脉沉细无力。醒脑开窍法适应症为：神志不清，烦躁不安，面红目赤，发热，便秘，舌红苔黄，脉数。各型的作用机理及理论依据如下;
1 活血化瘀法
脑出血属中医“中风病”范围，中医认为中风的病因是正虚为本，标实为痰、瘀、火等，近几年来中医界普遍认为脑出血的病理基础为瘀血，脑出血一般在6小时内自行停止形成血肿，形成了中医学中的瘀血病理基础，随着中西医理论的结合，明确了脑出血后在脑内形成的血肿为离经之血，即为瘀血，而中医又有“活血止血” “瘀血不去则新血不生”等理论。故活血化瘀既可改善微循环障碍又可促进颅内血中吸收，加速神经功能障碍恢复，提高临床疗效。
血塞通注射液功具活血祛瘀这一特点应用于脑出血急性期，在缩短血肿吸收时间及恢复病人生活自理能力明显优于单纯西药组。血塞通注射液含田七总甙，功具活血祛瘀，能促进脑出血血管增生，促进坏死组织吸收，加快脑组织修复，静脉运用，吸收完全，使用方便，因此能提高临床疗效。[2]
丹红注射液组方为丹参和红花，其中丹参药理机制为①抑制磷酸二酷酶，升高红细胞、血小板环磷酸腺苷浓度;②其水溶成分能兴奋前列环素(PGI2)合成酶的活性，使PGIZ生成增多，血管内皮细胞中PGIZ 增高，血管扩张;③能有效消除氧自由基，抑制脂质过氧化，稳定细胞膜，其效果和超氧化物歧化酶相似，作用与剂量有明显正相关。红花为菊科植物红茶的干燥花，是祖国传统医学中认为的活血化瘀要药， 《金匾要略》、《本草纲目》均有详细记载。红花中所含的红花黄色素具有扩冠、降压、抗血栓、免疫抑制等多种药理功能。并对内源性和外源性凝血均有明显抑制作用，可显著延长凝血酶原时间和凝血时间。对凝血过程中的血小板粘附、血栓形成、纤维蛋白交联等过程均有抑制作用。有利于减轻脑出血病后的缺血性损害。 [3]
此外，脑出血的病人，急性期多有便秘，往往在临床配伍中加用生大黄，药理研究，生大黄能活血化瘀，逐水消肿，能加速受损脑组织血肿吸收，改善脑水肿。使血脑屏障紧密连接的破坏减少、星形胶质细胞足突肿胀减轻；并可有效抑制细胞间黏附分子，天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶的表达，减轻脑出血血肿周围组织病理学损伤；生大黄早期应用还可以降低脑出血动物模型血清和脑组织中神经特异性烯醇化酶（CNSE)含量。酒大黄活血化瘀和宣通经络之力强，能引药上行．治疗一切痰瘀实证。[4]其活血作用属于效果最强的破血类。
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2 熄风化痰法
临床中可见到许多患者在常规大量应用脱水剂后加重了阴虚症状;故风，火，痰，瘀，气虚阴虚六大证型，广泛存在于脑出血的患者当中。熄风化痰法以羚羊钩藤汤为主，其功效熄风化痰，清肝明目，可迅速改善头痛、发热、面红目赤、及神昏谵语等症状。现代药物研究表明，全蝎、地龙能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，它与凝血酶结合使血小板解离而产生极强的抗凝作用，使凝固的血块分解，并降低血黏度，改善局部的血循环，减轻周围组织炎性反应物的毒性作用及水肿。泽泻含泽泻醇乙酚脂，通过脱水利尿，可显著减轻脑细胞水肿。[5]
3回阳救逆法
四逆汤为张仲景《伤寒论》名方，临床长期用于各种因素所致的休克。现代药理学研究表明：四逆汤有明显的免疫调节、抗炎镇痛作用，并对血管系统具有广泛的保护作用。方中主药附子味辛甘，性大热。为补助元阳之主药，有回阳救逆、逐寒燥湿、温助肾阳之功，常用于救治急性脑出血，急性心肌梗死所致的休克、低血压状态等。现代药理研究证实其具有强心、抗炎、镇痛作用外，还具有广泛的免疫调节作用。[6]
参附注射液，是根据古验方“参附汤”加工提炼而成，由红参、黑附片组成，主要成分为人参皂苷和乌头类生物碱等，具回阳救逆、益气固脱等功效，主要用于阳气暴脱的厥脱症。现代药理学研究表明，参附注射液可以直接清除自由基和过氧化物，提高组织细胞的耐缺氧和抗心激能力，减轻脑出血时的组织损伤和再灌注损伤，可保证脑部灌注，并能降低血液粘度，减少血小板聚集而改善微循环，有利于神经功能的恢复和改善，具有脑保护作用。[7]
4 醒脑开窍法
清开灵注射液是一种被广泛应用于脑出血急性期治疗的药物，它是安宫牛黄丸的改型制剂，由牛黄、水牛角、珍珠母粉、黄芩、金银花、栀子、板蓝根组成，具有镇静安神、清热解毒的作用，广泛应用于临床多种疾病治疗并获得了明显的疗效。[7]该方出于《温病条辨》，用于治疗温热病，热陷心包，痰热壅闭心窍而致高热烦躁，神昏澹语，舌蹇肢厥等症，现用来治疗中风之中脏腑证，也是取其清心开窍之用。纵观全方，归经以心，肝二经为主，对于中风的治疗来讲，体现了中医“急则治标”的治疗原则，其中牛黄有清心开窍、豁痰解毒之效：犀角、麝香清心凉血，开窍醒神，黄芩、栀子等清热解毒，助牛黄、犀角以泻心包之火，雄黄协同牛黄豁痰以开窍。郁金、冰片芳香去秽，开闭：朱砂、珍珠、金箔等镇心安神：蜂蜜则和胃调中，诸药合用共成清心豁痰，开窍醒神之功。从现代医学角度来看，急性脑出血属神经系统疾病，而组成安宫牛黄丸的药物中经现代药理研究证明，大多具有中枢神经系统的镇静，抗惊厥作用。如牛黄，其中含胆汁酸、胆色素、肽类物质、氨基酸、白蛋白及多种微量元素，除对中枢神经系统有镇静，抗惊厥作用外，同时具有抗炎、解热、强心等作用。并可调节血管通透性，这对于急性脑血管病初发时而致脑水肿有一定改善作用：再如麝香，含挥发油、多种甾醇、脂肪、蛋白质等，除对中枢神经系统有双向调节作用外，尚有较强的抗炎，镇静作用，对急性脑血管病初期预防感染有很好的帮助，此外黄连、黄芩、栀子等均含有生物碱、黄酮类等具有一定的抗炎、解痉、减少胃液分泌、降低胃酸等作用。这对于急性脑出血患者的应激性消化道溃疡有一定的预防作用，且能对脑出血初期脑血管痉挛有不同程度的改善。总之，由多种有效药物的配合应用，共同完成清心解毒，开窍醒神，兼熄风，豁痰，通络的治疗原则。[8]
从上述的资料中可以看出，中药在脑出血急性期的应用，不仅有一定的理论基础，而且有广泛的临床实践，可明显改善患者的临床症状，有效减少并发症和死亡率，对脑出血急性期有重要的应用价值。
参考文献
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6梁伟雄,张世忠.加味四逆汤治疗脑出血伴血管源性脑水肿23例,中华神经医学杂志 2009 ，6（8）:623-624
7 史伟，张良登，参附注射液在急性脑血管病的临床应用及实验研究进展。中国中医药信息杂志，2009,5（16）106-107
8 朱磊,张彦红.清开灵注射液治疗脑出血急性期随机对照试验系统评价,国际医药卫生导报，2009 ，3 （15）：26-27
9 韩寿英，徐永忠， 赵玉敏。安宫牛黄丸在急性脑梗死抢救治疗中的应用。中国医药指南，2010，8（19）：270-271
论文作者:王燕 田心 杨学青
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
标签：脑出血论文; 作用论文; 熄风论文; 活血化瘀论文; 注射液论文; 血肿论文; 血管论文; 《临床医学教育》2018年4期论文;