(浙江省台州医院神经内科 浙江 临海 317000)
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0144-02
延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)最早由Spiller于1908年报道，临床甚为罕见，单侧延髄内侧梗死占后循环梗死1％以下，双侧占延髄内侧梗死约10％[1]。双侧延髄内侧梗塞(Bilateral Medial Medullary Infarction，BMMI)，临床多表现为进展性卒中，数小时至数天即可达病情最重，甚至出现中枢性呼吸衰竭，抢救不及时多数预后差，在磁共振弥散成像（diffusion weighted imaging，DWI）一般都显示一个层面，呈“心型”外观(heart like appearance)，故称为“心型”梗死。现将我院收治的1 例报告如下。
1.临床资料
患者，女，68岁，因“突发四肢无力伴言语含糊8小时”于2015年3月7日入院。入院前8小时患者突发出现四肢无力，持筷不灵活，行走不稳，伴有言语含糊，但无理解障碍，有吞咽困难，饮水呛咳，后患者症状进行性加重，入院时已言语不能，双上肢抬起困难，双下肢站立不能。既往有“2型糖尿病”病史10余年，胰岛素治疗，血糖控制不佳，“高血压”病史20余年，未规律服药。入院查体：T37.2℃，P76次/分，R18次/分，Bp161/88mmHg,血糖21.9mmol/L,神清，构音障碍，被动体位，查体欠合作，能按指令眨眼，不典型闭锁综合征。双侧额纹对称,双侧瞳孔等圆等大,直径3mm,光反应灵敏,咽反射消失，伸舌不能，肢体肌张力稍低，左侧肌力1级，右侧肌力2+级，双侧腱反射（++），双侧Babinski征阳性，深浅感觉检查不配合，脑膜刺激征（-）。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分19分。患者于入院次日反应迟钝，思睡，肢体无力进行性加重，继之出现心率增快，呼吸节律等改变。颅脑DWI提示：双侧延髓内侧特征性“心型”梗死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗上予抗血小板聚集、稳定斑块、脑神经保护、改善循环等对症治疗，治疗过程中，患者并发肺部感染，出现高热，呼吸衰竭而死亡。
2.讨论
BMMI急性或亚急性起病，主要表现球麻痹（舌咽及迷走神经）、四肢瘫（双侧锥体束）、舌瘫（舌下神经及纤维）、双侧深感觉障碍（内侧丘系），重者出现呼吸衰竭，本例为典型的BMMI，肢体瘫痪、舌瘫以及感觉障碍等体征不对称，可能与双侧延髓内侧缺血程度和范围不同有关。日本学者将BMMI分为两种类型：1型为梗死灶自延髓锥体向后延伸至内侧纵束，病灶形态类似“心型”外观；2型是双侧梗死灶局限于延髓锥体。1型预后差[2]。
延髓位于脑干最下端，与脊髓相连，临床上将延髓划分为5个解剖平面:颈髓延髓交界水平、下段延髓、中段延髓下橄榄水平、上段延髓和脑桥延髓交界水平。本例患者矢状位可见病变位于脑桥延髓交界水平，提示延髓最上端梗死。因延髓较脑干其他部位血供更为丰富，侧支循环更好，所以延髓发生梗死的机会相对较少。延髓内侧上1/3由椎动脉旁正中支供血,此处梗死预后较良好[3]；下2/3供血来自脊髓前动脉分支，呼吸中枢所在，此处梗死易发生呼吸肌瘫痪和病情恶化。本例患者的呼吸衰竭考虑与延髓双侧网状结构受累有关。
双侧延髓内侧梗死发病的主要原因是椎动脉粥样硬化（62%）和小血管病（28%），其他少见的病因包括椎动脉夹层、血管变异、心源性栓塞、血管炎等。本例患者考虑小血管病变可能性大，因其责任血管无明显病变，在高血压及糖尿病的基础上引起的小血管动脉硬化，导致局部的血栓形成，符合Jong SK等提出MMI的小血管病变发病机制[4]：a．有糖尿病病史或高血压；b．没有心源性栓子；c．血管造影正常。国内报道2例BMMI，DWI均显示“心型”梗死灶，血管检查均发现一侧椎动脉病变[5]，推测血管存在变异支配双侧延髓，因此一侧椎动脉粥样硬化斑堵塞穿支开口或斑块脱落致穿支动脉栓塞导致了BMMI的发生。文献记载，双侧MMI预后比单侧梗死差，神经功能障碍明显，双侧MMI患者易出现呼吸肌衰竭及球麻痹症状，应予以积极对症支持治疗。
【参考文献】
[1] Kumral E,Afsar N,Kirbas N,et al.Spectrum of medial medullary infarction:clinical and magnetic resonance imaging findings[J].J Neurol,2002,249(1):85-93.
[2] Katoh M,Kawamoto T.Bilateral medial medullary infarction[J].Journal of Clinical Neuroscience,2000,7(6),543-545.
[3] Kinshita Y,Yasukouchi H,Harada A,et al.Conjugate deviation in ischemia of medial medullary oblongata report of three cases[J].Brain Nerve,2007,59(3):277-283.
[4] Jong SK,Young SH.Medial medullary infarction:clinical,imaging,and outcome study in 86 consecutive patients [J].Stroke, 2009,40(10):3221-3225.
[5] 薛素房,马青峰,贾建平.双侧延髓内侧梗死二例临床特点分析[J].中华神经科杂志,2008,41:840-842.
论文作者:王仙伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：延髓论文; 双侧论文; 动脉论文; 患者论文; 血管论文; 呼吸论文; 锥体论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;