桂林医学院附属医院耳鼻咽喉—头颈外科
摘要：目的 探讨喉全切除术后安装Groningen发音管行发音重建后发音失败的原因，并找出有效的解决方法及护理措施。方法 60例喉癌、下咽癌患者行喉全切除术中或术后3个月，安装发音假体7天后不能发气管食管音，观察其发音不成功的原因并作相应处理[1]。结果26例发音失败者，全部再次行发音训练及指导，其中13例因环咽肌或咽下缩肌痉挛所致，切断咽缩肌或行咽丛神经切断术，10例发音成功，13例因肉芽生长、造瘘口感染、漏液、发音管脱落、真菌感染、造瘘口狭窄、误吸等造成，经过对症处理后均能发出气管食管音。结论 喉全切除术后安装Groningen发音假体失败的主要原因是咽部肌肉影响及并发症，如能采取适当措施，经过发音训练，仍然可以达到发音目的。
关键词：喉全切除术；发音重建；发音假体；发音失败；护理
喉全切除术是治疗中晚期喉癌的主要方法，术后安装低阻力型Groningen发音管进行发音重建是目前被认为是最好的发音重建之一，但仍有发音失败和发音不满意者，探讨其失败原因，为临床更好的开展语言训练提供参考依据。
1 临床资料
1.1 发音成功标准
按照parker等[2]的发音效果评分方案进行评估，内容包括音调、节律、流利性、可理解性和最大声时五个方面，手术成功标准，Groningen发音管安装后能持续使用3个月，或经放疗后能连续使用4个月而且发音流畅、清晰，使人能听懂，连续发5个数词以上，最大声时大于3秒。根据这些标准，于术后4个月、6个月、1年、2年、3年、5年随访复查。
1.2 临床病例
我科于2006年5月至2015年5月，60例安装低阻力型Groningen发音管，患者均行喉全切除术。一期安装发音管48例，二期安装发音管12例，34例成功发出气管食管音，26例发音不成功的患者，其中一期20例，二期6例，男24例，女2例，年龄48-70岁，平均58.6岁，其中喉癌20例，下咽癌6例。
60例中出现并发症26例，发生率4.3%（表1）。26例并发症患者中，70岁以上的老年患者9例，有放疗史5例。环咽肌失弛缓8例，行一侧环咽肌切断；咽缩肌痉挛5例，行双侧咽丛神经切断；造口肉芽增生4例，2例行激光切除，另2例行三氯醋酸烧灼去除；早期感染2例，且并发咽后壁脓肿，其中1例累及上纵隔，均经局部切开负压引流及抗生素应用治愈；2例术后半年发现造口扩大，发现管周漏液，取出发音管一段时间后，造口缩窄，重新置入发音管，未再出现漏液现象；发音管脱落2例，其中1例与一期术后第7天发音管脱出造口，及时发现重新置入，另1例是二期手术后10d患者剧烈咳嗽，发音管落入气管内，自行咳出，后来院重新置入；造口狭窄1例，行造口扩大术得以解决；发音管食管端瓣膜有真菌生长1例，多次用制霉菌素清洗，效果不佳，后给予更换发音管；误吸1例，因饱餐后嗝逆经产生误吸，封闭气管食管造口。见表1
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其中一期失败再次手术，术中切断中下咽缩肌及环咽肌5例，成功5例；双侧咽丛神经切断术2例，成功1例；二期失败的再次手术，术中切断中下咽缩肌及环咽肌4例，成功3例；双侧咽丛神经切断术2例，成功1例；其中3例失败原因考虑可能是咽缩肌、食管括约肌失迟缓或痉挛而引起的发音失败；其余13例经对症处理及发音训练指导后，均发音成功。
2 安装发音管失败的主要原因分析及处理
2.1 患者自身因素：如高龄，肺功能差，术前营养不良或体质较差，术后放疗等影响发音质量，声时短、音量低，连贯发声的能力较差[3]。为这类患者安装发音管前，要充分做好宣教工作，签署知情同意书，使患者及家属明确安装发音管后极有可能不能正常发音，以避免不必要的医疗纠纷。
2.2 环咽肌和咽缩肌痉挛的影响：二期安装 Groningen发音管患者行食管充气试验，将胃管从患者鼻孔插入食管达25~30cm处，固定，并将胃管的近端连接压力计，嘱咐患者首先深吸一口气，然后用食指或中指堵住气管造瘘口，呼气时连续发\a\音持续15~20秒并且一口气从1数到15为阳性，否则为阴性。阴性者为环咽肌弛缓和咽缩肌充气痉挛，对于不能发音者，排除发音管本身的问题后，用1%利多卡因行咽丛神经阻滞麻醉，证实是否存在咽缩肌痉挛。环咽肌和咽缩肌痉挛气流不能通过食管口反而下降入胃，造成患者行气管食管穿刺术造瘘口以及常规食管发声不流畅的主要因素[4]。咽缩肌痉挛使气流不能通过食管口进入咽腔而发出声音，使口、咽、鼻腔等构语器官无法振动共鸣构音，不能形成语言。处理方法：施行选择性咽缩肌切断术，和双侧咽丛神经切断术，使气流通过Groningen发音管进入喉咽腔时不至于引起环咽肌和咽缩肌痉挛，使气流顺利到达口咽等，能发出流畅的语言。应用Groningen发音管为60例全喉切除患者进行了喉发声功能重建术，成功34例，26例发音不成功，经手术及对症处理、再次发音训练指导后，发音成功23例，另有3例仍然发音失败，考虑可能是咽缩肌、食管括约肌失迟缓或痉挛而引起。
2.3 其它因素 ①白色念珠菌沉积于瓣膜上或造瘘口感染，引起发音假体周围漏液，主要原因是气管、食管造口扩大或气管、食管壁薄，管内漏常见。②发音假体大小不合适，太长或太短，易引起刺激，使发音假体周围漏液或肉芽组织形成。③发音假体瓣膜变质，粘连闭合，瘘口阻塞引起的压力过高。④发音食管端肉芽生长。⑤发音管被分泌物堵塞。⑥发音假体老化。⑦食管狭窄，咽瘘，脱管等并发症。
3 护理措施
3.1 发音训练
所有患者均再次行发音指导训练。第一步为单音节发音训练：手术后第二周且颈部解除加压包扎后开始练习，训练前护士向患者讲解加压呼气的方法，患者取端坐位，双手置于腹部，深吸气后用双手下压，配合腹肌的力量缓缓将气体呼出，以获得持续平稳气流，然后练习发音，进行单音节训练，如“啊”，“呜”音。第二步为多音节发音训练：单音节训练满意后，开始多音节训练，发音时让患者头略向前倾，颈部放松，先深吸气，拇指用适当的力量按住颈部气管造瘘口，然后缓缓呼气，使气流经发音管进入食管口及咽喉部，冲去该部粘膜振动，再通过舌，齿，唇等辅助而发声。先从简单字母开始，再扩展练习单字，单词进而练习短的语句，每天早，中，晚各练习1次，每次30min。第三步进行语音练习：训练时环境宜安静，指导患者利用吸气，呼气的协调动作和肺内压力完成语音训练，嘱患者发音时保持稳定的情绪，平衡的心态，练习多音节发音，连续发音，循序渐进，均能达到良好的效果[5]。
3.2 健康教育
应用形象教学进行发音知识宣教，我们建立了一套较完善的发音重建资料，包括：患者语言重建后的录像、录音、图片、宣传册。还设置了宣传橱窗，观察电视节目，请接受随访多年的患者谈切身体会，做发声示范，电话随访，建立患者QQ群和护理档案，组织全喉切除术患者专题讲座和经验交流会，使病人和家属掌握日常生活护理方式和方法，使病人得到直观形象的全喉切除术后护理知识[6]。设立全喉切除术喉癌护理咨询热线，为病人及其家属掌握更多全喉切除术喉癌相关知识提供平台，确保各项医疗及护理措施落实到位。举办全喉切除术患者护理经验交流会，鼓励病人树立信心，积极参加社会活动，在社交中逐渐提高发音清晰度，指导亲属多与病人进行信息、情感交流，并将健康教育引入家庭护理生活中，家属间相互联络，通过打电话，发短信息交流经验或心得体会，相互促进，共同免励，提高病人出院后自我护理能力。
4.讨论
发音重建的方法有：食管发声、人工喉、电子喉、假体植入发声法。假体气管食管瘘发声重建术全喉切除置放发音管比较安全、简单、有效，音色接近正常，被多数患者所接受[7]。Groningen假体发音重建作为常规发音重建手术方式，其发音成功率仍不能达到满意效果。改善发声质量，提高发音管的寿命和发声重建后的成功率一直是广大医护工作者研究的方向。统计学分析认为同时行一侧环咽肌切断和双侧咽丛神经切断术的发声成功率为96%[8]。本文26例喉全切除术后患者安装发音管发音不成功的原因可归纳为：①环咽肌失弛缓是最主要影响发声成功率的原因之一；②咽下缩肌痉挛。③百色念珠菌沉积于瓣膜上或造瘘口感染、漏液；④发音假体大小不合适，太长或太短；⑤发音假体瓣膜变质，粘连闭合；⑥发音食管端肉芽生长；⑦发音管被分泌物堵塞；⑧发音假体老化；⑨食管狭窄，咽瘘，脱管等并发症。如能采取适当措施，经过训练，仍然可以达到发音目的。
参考文献
[1] 赵允沛，王晓兰，刘文等，喉全切除术后安装发音假体失败 原因分析[J]，听力学及言语疾病杂志，2008.16（5）：395-397
[2] Parker AJ，Ch M.The Groningen valve voice prosthesi s in Sheffield：a4-year rebiew[J].Laryngol Otol，1992.1 06（2）；154.
[3] 袁世明，何晓松等，全喉切除术后发音管的安装与护理现状[J]，现代医药卫生，2013.29（5）：727-728
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[5] 谷京城，曹隆和，曲成晶等，两步发音法训练在喉全切除Groningen发音钮置放中的应用体会[J]，中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008.16.（5）：370
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[7] 田梓蓉，陈晓红，杜晓霞，喉全切Ⅰ期安装低阻力型，Gronin gen发音管发音重建的术后护理[J]，中华护理杂志，2009，11（44）：995-996
[8] 赵臣，何晓松，刘芳贤等，解除环咽肌失弛缓在发声重建中的临床意义[J]，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（21）：975-976
立项课题：广西桂林市科研立项项目（编号：20060303）
作者简介：黄新玲（1965--） 女，本科，副主任护师 护士长从事临床护理工作
论文作者:黄新玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：发音论文; 食管论文; 患者论文; 术后论文; 假体论文; 气管论文; 肉芽论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;