江苏省无锡市广益社区卫生服务中心B超室 214000
虽然胆囊是我们社区日常超声常规检查项目之一，但我们对胆囊壁隆起性新生物的命名却比较混乱。临床工作中，我们习惯称之为“胆囊息肉样病变”，但笔者认为称之“胆囊小隆起性病变”更为严谨一点。
胆囊小隆起性病变（PLG）是对直径在15mm以下的胆囊壁局部增厚或隆起的软组织病变的统称[1]，成人中的患病率5%[2]。超声对胆囊小隆起性病变的诊断及鉴别诊断有较高的敏感性[3]。随着超声技术在临床上的普及应用，胆囊小隆起性病变的检出已非难事，胆囊小隆起性病变的检出率也逐渐提高。特别是超声因其具便捷、无副作用、可重复性等优势，可作为随访复诊的首选。本文回顾性分析40例PLG，谈谈笔者的心得与体会：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年4-8月门诊超声提示为胆囊小隆起性病变患者40例，年龄24-67岁，男22例，女18例，平均（47.3±3.6）岁。其中31例有上腹部隐痛不适，临床拟诊为胆系或胃肠疾病；有9例无自觉症状，B超检查时偶尔发现。
1.2方法
采用飞利浦HD3，西门子ACUSONX300彩色多普勒超声仪，探头频率3.5MHz。嘱患者禁食8小时以上，于早晨空腹检查，清晰显示胆囊腔及病灶，通过多角度、多体位的观察，详细记录病灶的位置、大小、形态、数目、回声特点、基底宽窄及局部血流情况。同时观察局部胆囊壁的连续性是否完整。
2.结果
40例患者中首次检出28例，复诊12例，单发23例，多发17例，4例临床症状明显，均并发慢性胆囊炎、胆囊结石。其中因患者肥胖且病变位于胆囊颈部皱褶处漏诊1例。1例PLG直径约10mm外院手术治疗后，病理检查证实为胆囊癌。
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3.讨论和体会
胆囊小隆起性病变主要的病理类型包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症、腺瘤以及腺癌等。其中腺瘤属胆囊癌的癌前病变，因此将其与腺癌一起称为肿瘤性息肉[4]，临床治疗以手术为主。胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症为肿瘤性病变，无需治疗，只需规则的定期随访即可。超声检查能对病变进一步定性，为临床医师确定进一步的治疗方案提供重要依据。因此超声检查时对胆囊小隆起性病变的定性诊断至关重要：
1.胆固醇性息肉：PLG最常见的类型，不属于真正的肿瘤，由胆固醇局部代谢紊乱引起，彩色多普勒超声检查，一般无血流信号显示，偶尔也可出现“血流信号”，这可能是因其表面不光滑而出现的闪烁伪像，而不是真正的血流，同时该伪像也正是诊断胆固醇性息肉的有力证据。
2.腺瘤：为真性肿瘤呈乳头状或圆形结节，偶见有蒂，一般为单发，好发于颈部、底部；一般比胆固醇息肉大，但大多直径不超过15mm。
3.结节型胆囊癌：病变基底宽，边缘不规则，多为弱回声或等回声，内部回声不均；胆囊颈部好发，单发较大，直径大于15mm多见。胆囊壁的连续性常受到破坏，彩色多普勒可见肿瘤基底部及内部有点、条状搏动性彩色血流。1例超声高度怀疑胆囊癌的病例，至外院手术切除胆囊，病理提示为腺瘤。回顾性分析此病例，超声图像显示12mm的乳头状等回声光团，与胆囊壁分界欠清，CDFI显示基底部至瘤体内见一细线状血流，即诊断为胆囊癌可能。若超声检查时能进一步检测该血流频谱，可能会避免误诊的发生。有文献报道，PLG血流阻力指数<0.4时，高度怀疑胆囊癌。
4.胆囊腺肌增生症是胆囊壁的良性病变，分为局限性和弥漫性，是一种非炎症也非肿瘤性改变，以胆囊壁的显著增厚为特征，增厚的胆壁内可见小囊样结构。但此为胆囊壁的病变，易于鉴别。
胆囊小隆起性病变回声强弱不等，表现多样，超声检查时要注意与胆囊的其他病变注意鉴别：①沙样结石：超声显示细小光点或光斑的强回声，其后方伴有声影，常位于胆囊底或体部，当体位改变时，胆囊后壁的光点或光斑的强回声随之移动，并可呈现一平面回声。②胆汁淤积：见于长时间禁食或者胆囊、胆管阻塞者，回声较弱，移动较慢，无声影，可在胆汁中飘浮。③凝血块：因出血时间的不同而呈无回声、低回声或高回声，能被观察到在随访过程当中的变化和吸收。若这3种病变单独存在，鉴别不难，但若与胆囊小隆起性病变同时存在，往往易引起胆囊小隆起性病变的漏诊，需对症治疗后复查确诊。④胆囊颈部螺旋瓣的回声很容易与颈部小隆起病变相混淆，前者往往呈螺旋状分布，是胆囊颈部粘膜层及粘膜下层突出于管腔外的褶膜，呈对称性变化。应侧动探头，改变体位多方位探查。有1例漏诊病例，因患者体型肥胖，重度脂肪肝，后方回声衰减明显，图像显示不满意，未重视多方位探查，导致皱褶处PLG漏诊。在今后的工作中，应当引以为戒，检查应仔细认真，做到多方位、多角度观察，尽量减少漏诊、误诊的发生。
笔者在工作中发现，由于PLG体积小，尤其伴有胆囊壁增厚毛糙时，常规图像常显示不清，给胆囊小隆起性病变的诊断带来难度，笔者认为此时使用局部放大功能键，可以使病灶的成像更加清晰，大大提高了检出率，减少了测量误差。同时隆起性病变被局部放大，更清晰地显示了病变的形态、血供，为进一步判别病理类型诊断提供可靠依据。
超声能清晰地显示胆囊的变化，病灶的数量大小及所在的位置，既简单又可靠。B超在判断胆囊隆起性病变的作用主要在于早期发现胆囊壁内的可疑恶性病变[5]。结合彩色多普勒下的血流信号特征，使该病的诊断符合率显著提高。随着我们饮食多样化及社区居民健康意识的提高，胆囊小隆性病变的首次检出率及复诊率也相应提高。对于此类患者，我们应注意追问病史，特别对复检者应该与以往超声检查对照分析，以有助于更好的诊断与鉴别诊断，避免漏诊与误诊。
参考文献：
[1]周永昌，郭万学.超声医学.第6版[M].北京：人民军医出版社，2011：917.
[2]Myers PR，Shaffer EA，Beck PL.Callbladder polyps：epidemiology，natural history and managenment[J].Can j Gastroenterol，2002，16（3）：187-194.
[3]谢峰，沈俐，张萍，等.胆囊实性占位性病变的超声造影应用研究[J].中国临床医学影像志，2010，21（2）：114-115.
[4]谢峰，沈俐，张萍，等.胆囊实性占位性病变的超声造影应用研究[J].中国临床医学影像志，2010，21（2）：114-115.
论文作者:于玮慧
论文发表刊物:《健康世界》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/6
标签：胆囊论文; 超声论文; 回声论文; 性病变论文; 多普勒论文; 胆固醇论文; 颈部论文; 《健康世界》2016年第25期论文;