山东大学医学院 山东济南 250012
摘要：目的：探讨神经内镜与显微镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤两种方式的效果优劣。方法：选择从2014年3月到2017年3月期间在我院经鼻蝶窦入路进行手术切除垂体腺癌的患者共682例。依据辅助工具不同，将其分为对照组与观察组，其中，对照组采用显微镜经鼻蝶窦入路手术切除，而观察组采用神经内镜下经鼻蝶窦入路手术切除。对照组患者人数为400例，观察组282例。对比两组患者垂体腺瘤切除程度、住院时间、手术时间以及视力改善情况。结果：对于巨大腺瘤及微腺瘤来说，两组患者手术切除程度差异无统计学意义，P＞0.05；对于大腺瘤患者，观察组手术切除程度明显优于对照组，P＜0.05。根据Knosp分级，在0、1、2、4级两组患者切除程度无明显差异，P＞0.05，在3级观察组切除程度明显由于对照组，P＜0.05。观察组患者平均手术时间、住院时间为（81.2±40.2）min，（6.1±2.4）d，对照组患者平均手术时间为（95.6±88.2）min，住院时间为（8.5±3.4）d，可见，观察组患者在手术时间及住院时间方面均短于对照组，对比差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。在视力视野改善方面，观察组患者明显由于对照组，对比差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。结论：采用神经内镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤，能够有效的缩短手术时间以及住院时间，能够更好的提升肿瘤切除程度，帮助患者视力与视野恢复，在临床中值得大力推广。
关键词：神经内镜；显微镜；经鼻蝶窦；垂体腺瘤；切除手术
垂体腺瘤源自于腺垂体，近年来由于人们生活习惯发生较大的变化，垂体腺瘤发病率有不断提升的趋势。临床中，传统的手术治疗垂体腺瘤一般是经鼻蝶窦切除，而显微镜在很长时间内一直是手术使用的首选，由于这种方式起步较早，到现在无论是技术还是设备都已经成熟。近年来，微创外科手术在医学领域不断兴起与发展，神经内镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的方式逐渐运用于垂体腺瘤治疗中，并取得了显著的成效。本次研究就以我院近三年来收治的682例垂体腺瘤患者，探讨神经内镜与显微镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的疗效，现将具体情况报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性分析方法，研究资料来自于我院从2014年3月到2017年3月期间收治的垂体腺瘤患者，共计682例。所有患者在手术前均为经过反射治疗、手术治疗。根据具体手术方式不同，将其分为对照组与观察组，对照组采用显微镜下经鼻蝶窦手术切除，而观察组为神经内镜下经鼻蝶窦手术切除。
对照组患者400例，年龄16~82岁，平均年龄（42.5±10.6）岁，男性患者与女性患者比例为1：1.2；观察组患者共282例，年龄15~80岁，平均年龄（43.5±11.2）岁，男性患者与女性患者比例为1：1.1。两组患者在年龄、性别等一般资料方面无明显差异，不具有统计学意义，P＞0.05。术前两组患者视力、视野均有所下降，组间具有可比性，P＞0.05。在肿瘤大小、病理类型等方面，观察组患者中微腺瘤14例、大腺瘤186例、巨大腺瘤82例，包括生长激素腺瘤46例、催乳素腺瘤67例、无功能腺瘤196例。对照组患者中，微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤分别为35、252、113例，包括生长激素腺瘤76例、催乳素腺瘤113例、无功能腺瘤211例。
1.2 方法
对照组采用显微镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤，具体方法为：患者术前行全麻，为患者选取仰卧位，深部照明使用冷光源。在显微镜作用下，对患者鼻中隔黏膜进行分离，同时将蝶窦与鞍底骨质开放，之后纪念性肿瘤组织的分离与切除。若肿瘤组织为紫红色、白色，且容易分离的微腺瘤、小腺瘤，在切除过程中，可以沿着腺瘤壁进行分离；而对于大腺瘤、巨大腺瘤，则需要先将一部分肿瘤组织进行吸刮，然后从下往上进行逐层剥离，在手术过程中应该避免鞍隔过早塌陷，对下一步切除动作造成干扰。
观察组采用神经内镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤，具体方法为：术前同样行全麻，为患者选取仰卧位，使患者头部向后仰15~20度，选择神经内镜为德国生产的Stroke0°和30°内镜。所有观察组患者均给予内镜单鼻道手术，在内镜的引导下，将患者蝶窦纵横隔切除，使用吸引器、取瘤钳以及刮匙，将鞍内肿瘤切除，同时通过充分的探查，保证将患者鼻道内残留组织完全清除。在手术过程中，切不能对患者颈动脉压迹、视神经沟造成伤害，尽可能不要对患者鞍隔、蛛网膜、垂体、垂体柄的损伤。若发生鞍隔破裂情况，则应该取患者自己身体下肢脂肪组织，将漏口进行填塞。对于那些多出鞍隔破裂，不容易填塞漏口的情况，则应该适当的选择脂肪组织，进行瘤腔填充，同时朝着漏口方向进行适度的按压；若经过按压没有流出脑脊液，则可以用明胶海绵进行填充，之后在鞍内平衬人工脑膜，用医用胶将缝隙进行封闭处理。在患者鼻蝶窦中一般不用其他异物填充。
1.3 切除程度判定
所有患者均由经过统一培训的神经外科医师，对患者术中及术后增强磁共振影像进行观察，继而判定切除程度。具体可以将肿瘤切除标准分为四个层次：第一，全切。在镜下将肿瘤全部切除，同时术后经过增强磁共振影像观察，未见肿瘤强化影；第二，次全切。若切除肿瘤组织达90%以上，则可以判定为次全切；第三，大部切除。若肿瘤组织切除达到70%~90%，则判定为大部切除；第四，部份切除。若切除肿瘤组织不足70%，则可判定为部分切除。
1.4 观察指标
本次研究所选择的对象包括无功能腺瘤及催乳素腺瘤、生长激素腺瘤两种功能性腺瘤，并未考虑激素变化等问题。对比两组患者肿瘤组织切除程度、视力视野改善程度、住院时长、手术时长。
根据患者主观感受，将视力视野检测分为四个程度，即恶化、无变化、轻度改善以及明显改善。
1.5 统计学意义
本次研究中所有涉及到的数据资料，均采用SPSS20.0软件进行统计学分析，同时计量资料采用标准差表示，并通过t值进行检验。计数资料采用n、%表示，利用方差进行检验。P＜0.05则表示对比差异明显，具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者肿瘤切除程度对比
根据肿瘤大小，对两组患者肿瘤切除程度进行对比。其中，在巨大腺瘤及微腺瘤方面，两组患者肿瘤切除程度构成比对比无明显差异，具有可比性，P＞0.05。在大腺瘤切除程度对比中，两组患者肿瘤切除程度构成比之间差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。具体情况如下表所示：
通常来说，侵袭海绵窦垂体腺瘤是手术治疗的难点所在，通过Knosp分级，能够有效的反映出颈内动脉受累及海绵窦受累情况。在本次研究中，Knosp0、1、2、4级垂体腺瘤中，两组患者肿瘤切除程度无明显差异，不具有统计学意义，P＞0.05。在Knosp3级方面，观察组患者肿瘤切除程度明显由于对照组，组间构成比之间差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。
2.2 两组患者手术时间、住院时间对比情况
对照组患者平均手术时间为（95.6±88.2）min，术后平均住院时间为（8.5±3.4）d；观察组患者平均手术时间为（81.2±40.2）min，术后平均住院时间为（6.1±2.4）d。可见，观察组患者平均手术时间以及术后住院时间明显短于对照组，两组对比差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。具体情况如下表所示：
组别 例数 平均手术时间 术后住院时间
对照组400（95.6±88.2）min（8.5±3.4）d
观察组282（81.2±40.2）min（6.1±2.4）d
2.3 两组患者视力视野情况对比
观察组患者在术前视力下降共有84例，术后视力恶化2例，无变化10例，轻度改善38例，明显改善34例；对照组术前视力下降共有146例，术后视力恶化6例，无变化66例，轻度改善52例，明显改善22例。
术前对照组患者视野受影响共有56例，术后视野轻度改善24例，明显改善21例；观察组患者术前视野受影响的共有31例，术后视野轻度改善共14例，明显改善15例。可见，从构成比上来说，观察组患者术后视力视野改善情况明显优于对照组，对比差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。
3.讨论
垂体腺瘤源自于腺垂体，发病率高，占颅内原发肿瘤的10%~15%，临床中，除了催乳素腺瘤推荐使用药物治疗作为起始治疗方案外，其他亚型垂体腺瘤均推荐使用手术治疗方案。在本次研究中，考虑到患者个人手术意愿、不能长期坚持药物控制等，部分催乳素腺瘤患者也同样给予了手术治疗。现阶段，对于垂体腺瘤手术治疗方式包括开颅手术及经鼻蝶窦入路切除手术。近年来，神经内镜下经鼻腔蝶窦手术逐渐兴起，大有代替开颅手术的趋势。显微镜技术在医学领域运用逐渐成熟，能够在三维视野下对垂体腺瘤进行处理、切除。相对来说，内镜经鼻蝶窦是一种新的方式，通过多角度内镜，能够保证手术视野更加开阔，能够实现双鼻孔操作，有助于术者近距离观察，能够以更大的范围，保证开放颅底安全。但与显微镜相比，内镜视野为二维结构。尽管很多专家学者都认为内镜在垂体腺瘤在诸多指标方面都优于显微镜手术，但在医学领域对两种手术方法还存在一定的争议。
垂体腺瘤属于良性肿瘤，手术全切能够有效的治愈，而在手术过程中，还存在一些限制因素，影响垂体腺瘤切除程度，包括侧方海绵窦侵袭、肿瘤体积大。显微镜下经鼻蝶窦入路优点在于能够为术者提供三维视野，具有较好的立体感，能够帮助医生更好的确定肿瘤直径，在手术过程中可以用使用双手操作，更容易止血。但这种手术方式为术者提供的是管状视野，手术部位越深，提供的照明情况就越差，也会扩大视野盲区，继而容易引发脑脊液漏、垂体瘤残留等不良反应。作为一种新兴的手术方式，其优点体现在以下两个方面：第一，神经内镜具有良好的视野，为手术提供较好的照明。内镜具有成角视野，能够有效的减少术野盲区，能提升肿瘤全切率，降低由于视野盲区导致的并发症发生率；第二，在内镜下进行肿瘤组织切除，需要的空间相对较少，在手术中并不需要将鼻中隔切除，不会对患者鼻粘膜造成严重的创伤，术后恢复较快。
在本次研究中，给予对照组患者显微镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤，而观察组采用神经内镜。对于巨大腺瘤及微腺瘤来说，两组患者手术切除程度差异无统计学意义，P＞0.05；对于大腺瘤患者，观察组手术切除程度明显优于对照组，P＜0.05。根据Knosp分级，在0、1、2、4级两组患者切除程度无明显差异，P＞0.05，在3级观察组切除程度明显由于对照组，P＜0.05。观察组患者平均手术时间、住院时间为（81.2±40.2）min，（6.1±2.4）d，对照组患者平均手术时间为（95.6±88.2）min，住院时间为（8.5±3.4）d，可见，观察组患者在手术时间及住院时间方面均短于对照组，对比差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。在视力视野改善方面，观察组患者明显由于对照组，对比差异明显，具有统计学意义，P＜0.05。
综上所述，神经内镜在垂体腺瘤手术治疗中运用效果十分明显，能减少手术时间，促进患者术后尽早恢复，值得推广。
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论文作者:杨升吉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/6
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