孙燕
[摘 要]放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌患者在放射性治疗过程中最常见的并发症之一，临床症状主要表现为口腔溃疡、黏膜糜烂、疼痛等，甚至发展为口腔感染，严重影响到患者的治疗效果和生活质量，甚至会导致治疗的失败。多次临床研究时间表明，在鼻咽癌患者放疗治疗过程中，给予患者早期护理干预有助于降低患者放射性口腔黏膜炎的发生率，减轻口腔黏膜的反应。
[关键词]鼻咽癌 放射性口腔黏膜炎 治疗方法 早期护理措施
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.9.1025
作者单位：510010，广东广州，广州军区广州总医院
The Pevention and Effect of Early Nursing Measures on the Radioactive Oral Mucosa Inflammation of Nasopharyngeal Carcinoma Patients
Sun Yan
Abstract: Radioactive oral mucous inflammation is one of the most common complications in the process of radiation therapy in patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC). The clinical symptoms mainly include oral ulcer, mucosal erosion, pain, etc., Patient even have more severe symptoms with the development of oral infection, which may affect the clinical effect and life quality and even lead to the failure of treatment. Abundant Clinical experience suggests that in the treatment process of patients with nasopharyngeal carcinoma radiotherapy, early nursing intervention can help patients to reduce the incidence of inflammation of radioactive oral mucosa and relieve oral mucosa reaction.
Keywords: Nasopharyngeal carcinoma; Radioactive oral mucosa inflammation; treatment; early nursing measures
头颈部恶性肿瘤患者在治疗过程中经常会发生急性放射性口腔黏膜炎，而放射治疗是最常用的治疗手段之一。相关文献中明确指出鼻咽癌患者在放疗过程中，发生口腔黏膜炎的几率为40%-100%[1]。鼻咽癌患者发生放射性口腔黏膜炎，不仅会严重影响患者的生活质量，加重临床症状，影响到机体营养的摄入，而且还会降低机体局部正常组织对放射线照射的耐受性，对黏膜放射治疗剂量的应用造成了限制，从而影响到患者放射治疗的效果。为了降低放射性口腔黏膜炎的发生率，减轻患者的痛苦和心理负担，提高患者的生活质量和机体功能，近年来，临床护理工作人员开展了很多实践，进行了长时间的探索，取得了很好的结果，现综述如下。
1放射性口腔黏膜炎的分级
根据世界卫生组织制定的口腔黏膜反应0-Ⅳ级标准，对放射性口腔黏膜炎患者进行分级：0级：没有明显的症状和征象；Ⅰ级：口腔黏膜水肿、充血，疼痛感较轻；Ⅱ级：口腔黏膜明显水肿、充血，出现点状溃疡；Ⅲ级：口腔黏膜明显水肿、充血，出现片状溃疡，且上覆白膜，疼痛感非常严重，已经影响到进食；Ⅳ级：口腔黏膜出现溃疡且面积较大，疼痛剧烈，张口困难，已经无法进食，需要肠外营养[6]。
2 鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎的护理干预措施
2.1放射治疗前
在放射前，护理人员要对患者的口腔卫生状况以及保健知识水平进行评估，存在牙石、义齿不合适、龋病等患者要进行针对性的处理，治疗好这些口腔疾病之后，再进行放疗。早晨没有刷牙、清洁口腔习惯的患者，护理人员要指导患者选择疏密适宜、质地柔软的牙刷以及含氟牙膏，正确刷牙，耐心向患者解释定时口腔清洁的重要性[7]。刷牙之后，要叮嘱患者用清水漱口，含漱时，双唇紧闭，双颊鼓起、收缩交替，每次含漱3-5分钟。鼻咽癌患者放疗前的饮食应选择含糖、富含维生素和高蛋白的食物，戒烟戒酒，禁止食用多刺、生硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。叮嘱患者多喝水，每天用芦荟煮水当茶饮[8]。
2.2放射治疗前期
口腔评估指南平均评分低于8分。护理人员要叮嘱并监督患者保持口腔的清洁，每天定期刷牙，在早上七点或者八点时，要测量患者口腔pH值并记录好，每天饭后，用4摄氏度的生理盐水漱口[9]。还要帮助患者合理的搭配食物，满足身体的需要，戒烟戒酒，禁止食用多刺、生硬、粗糙、辛辣等刺激性食物，每天至少吃喝250毫升的牛奶、200克的肉类食物、500克的水果或者蔬菜。多喝水，每天至少喝2000毫升的水[10]。
2.3放射治疗中后期
口腔评估指南平均评分9-16分。低温保护患者的口腔黏膜，维持口腔内的环境稳定。在早上七点或者八点时，要测量患者口腔pH值并记录好，用4摄氏度的8-10毫升的漱口液，在早期、睡前以及进食之后正确漱口[11]。如果患者口腔pH值在6.5-7.5之间，使用0.02%呋喃西林溶液；如果患者口腔pH值低于6.5，使用2%碳酸氢钠溶液；如果患者口腔pH值超过7.5，则采用2%硼酸溶液[12]。放射治疗中后期，患者的食物应以钝、蒸为主，合理搭配食物，增强患者的食欲，鼓励患者多进食，进食之后督促患者做适量的运动。需要注意的是，患者的食物温度不能太烫，进食时速度不能太快[13]。
2.4放射治疗结束后一周之前
口腔评估指南平均评分超过17分。继续保持低温保护口腔黏膜，维持口腔内的环境稳定，保持合理饮食，必要时给予麻醉剂减轻进食的疼痛感，科室可以邀请有关营养师参与到患者的饮食搭配工作中，严格遵从医嘱给予患者静脉营养支持[14]。给予患者口腔冷冻疗法，放射治疗结束后，让患者连续口含6块无菌蒸馏水冰块，大约20分钟后，将口腔温度降低5摄氏度左右。严格遵从医嘱给予患者氧气驱动雾化吸入，减轻黏膜水肿。患者每天午睡和晚上睡觉之前的半小时，要给予患者雾化吸入5毫克地塞米松和6毫升0.9%氯化钠溶液，每次保持15分钟。严格遵从医嘱给予患者促黏膜生长剂[15]。
3早期护理干预对鼻炎癌患者放射性口腔黏膜炎预防的重要意义
3.1加强患者对放射性口腔黏膜炎危险因素的认识
由于在放射治疗的过程中，患者的唾液腺和腮腺都在照射区域内，所以放射线在杀伤癌症细胞的同时，也会对唾液腺和腮腺的正常功能造成破坏，大大降低了唾液的质量和流量。再加上患者口腔自洁能力大大减弱，所以口腔菌群也会发生相应的改变。此外，放射线会使照射区域内微循环血管阻塞或者变窄，引发局部血供障碍，导致口腔黏膜反应。有些学者认为，放射线口腔黏膜炎并不完全是因为放射的作用，和患者机体自身免疫功能、营养状况、口腔卫生情况都有着非常密切的联系。对患者实施早期护理干预之后，可以让患者清醒的认识到遵从医嘱、保持口腔卫生、合理饮食的重要性，从根源上尽量减少放射性口腔黏膜炎发病的危险因素[16]。
3.2早期护理干预有助于降低放射性口腔黏膜炎的发生率
口腔黏膜炎的发病率较高，并且危害性较大，给患者带来极大的痛苦。实施早期护理干预，从患者入院当天就安排专业的护理人员，对患者的口腔卫生情况进行全面的评估，同时了解患者对预防口腔疾病、保持口腔清洁重要性的认识程度，询问患者是否因其他疾病在口腔中其他特殊装置，确定患者潜在或者现存的口腔卫生问题以及放射性口腔黏膜炎发病的危险因素[17]。对于不正确的口腔护理行为，在放疗前要进行针对性的指导，并邀请有关专家针对性治疗患者的口腔疾病。由于放射性口腔黏膜的反应程度和口腔卫生有较大的关系，所以要督促患者多漱口，清除口腔中的异物，保持口腔清洁，同时软化、湿润口腔黏膜。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆漱口可以有效避免口咽部感染，所以为了提高患者漱口的依从性和有效性，在放射治疗前，护理人员就要向患者耐心解释漱口的重要性和必要性，并指导患者正确的漱口[18]。
3.3早期护理干预有助于抑制放射性口腔黏膜炎的进一步发展
患者在放疗过程中，唾液腺功能都有不同程度的下降，唾液分泌量减少，导致患者口腔内干燥，pH值也发生了变化。本次研究表明，患者在放疗过程中，口腔pH值变化较大，个体差异性非常明显[19]。实施早期护理干预之后，护理人员要根据患者口腔pH值，选择相应的漱口液，改善唾液腺的分泌功能，提高口腔自洁能力。此外，冷刺激有助于刺激口腔黏膜血管收缩，减少局部血流量，在减轻水肿的同时，还有助于减轻组织的疼痛和肿胀，抑制口腔微生物的生长。目前，冷冻疗法已经成为预防和治疗放射性口腔黏膜炎的主要方法之一，在患者放疗中后期，口腔评估指南平均评分超过17分时，给予患者冷冻疗法，对口腔黏膜进行低温保护。雾化吸入5毫克地塞米松和6毫升0.9%氯化钠溶液后，患者立刻睡觉，有助于促进口腔黏膜的血液循环，增加缺氧细胞氧流量，同时减轻放射性黏膜反应[20]。
4 讨论
鼻咽癌患者在放疗过程中，大约97.6%的患者都会发生不同程度的放射性口腔黏膜炎，其轻重和单次照射的剂量、受照射面积、射线种类、总剂量、分割方法以及对放射副反应的处理方法等都有关系。最为常见的口腔急性渗出性炎症，一般情况下，在鼻咽癌患者常规照射8-15天内就会发生。鼻咽癌患者在放疗过程中，口腔黏膜发生的反应主要包括以下几个阶段：（1）放射治疗第一周：患者口腔黏膜没有明显的变化或者感觉到口腔比较干燥；（2）放射治疗第一周后：患者的口腔黏膜开始充血，可以清楚的看到红斑，有不同程度的口腔疼痛，但是不严重，不需要使用止痛药物；（3）放射治疗第二周后：口腔黏膜红斑发展为炎性渗出物或者片状黏膜炎，口腔疼痛非常严重，尤其是进食时，需要使用止痛药物；（4）放射治疗第三周后：症状越来越严重，片状黏膜炎开始发展成纤维性黏膜炎，口干、咽喉干、疼痛非常严重，需要使用麻醉药物，部分非常严重的患者需要停止放疗，进行针对性治疗[2]。
口腔黏膜是由非角质鳞状上皮细胞所组成，这些上皮细胞每隔8-15天就会进行一次新陈代谢，下层为皮脂腺和唾液腺。鼻咽癌患者在放射治疗过程中，照射的区域不仅包括原发病灶，还覆盖了颌下腺和腮腺，放射线不仅会杀伤癌细胞，也会对正常的组织细胞造成损害[3]。所以，放疗会导致口腔黏膜中的细胞数量在不断减少，这也是发生放射性口腔黏膜炎的病理学基础。在相关研究中发现，健康人群的口腔黏膜细胞数在1000/mm2左右，但是经过为期一周的照射之后，就会降低到500/mm2左右，之后，口腔黏膜细胞代偿性增值，部分功能恢复，细胞减少且增值速度减慢，七周照射之后，将会下降到400/mm2左右[4]。经过放疗后，人体的免疫力在下降，唾液腺受到一定程度的放射性损伤，尤其是浆液性腺泡组织，已经被纤维组织所代谢，所以唾液的分泌量也越来越少，口腔自洁能力减弱，引发菌群改变，最终导致口腔炎症的发生[5]。
本研究表明，放射性口腔黏膜炎是目前临床上比较棘手的问题，并且还没有有效的防治措施。调查结果表明，接受大剂量放化疗的患者，口腔黏膜炎发生率几乎为100%。由于口腔黏膜潮湿，血供丰富，并且口腔内pH值变化较大，很容易受到辐射的损伤，所以对鼻咽癌患者实施早期护理干预预防和治疗放射性口腔黏膜炎具有非常重要的意义。
参考文献
[1]黎容清,禤菁,李进英,王英,唐忠敏. 护理干预对放射性口腔黏膜炎影响的研究[J]. 护理研究,2007,08:710-711.
[2]王逸如,陈少明,郑滢,江敏霞,林赛娥,黄华兰. 早期护理干预对防治鼻咽癌病人放射性口腔黏膜炎的作用探讨[J]. 护理研究,2007,20:1810-1811.
[3]陈静华,钟碧芳,刘惠茹,张婉笑. 鼻咽癌病人放射治疗期间放射性口腔黏膜损伤的护理干预效果观察[J]. 全科护理,2015,07:636-638.
[4]邢华英,唐媛媛,李丹明,裴忠玲. 抗氧化食物联合中药防治放射性口咽黏膜炎[J]. 护理学杂志,2015,05:14-16.
[5]倪杰,陆勤美,周晓梅,周玉清,宗莉. 全程护理干预对鼻咽癌调强放射治疗病人口腔黏膜炎的影响[J]. 护理研究,2015,08:993-996.
[6]陈小萍,刘春梅,张筑,宋中金. 整体护理对预防鼻咽癌放射治疗患者口腔黏膜炎的效果评价[J]. 成都医学院学报,2015,01:120-122.
[7]韦榕飒,潘冬梅,廖金莲,孙爱平,卢佳美. 放射性口腔黏膜炎患者医护一体化疼痛护理干预[J]. 护理学杂志,2015,06:7-10.
[8]王丽,蔡文智,杜真真,陈佩娟. 晚期鼻咽癌放化疗病人胃肠道反应分析及护理对策探讨[J]. 护理研究,2015,14:1761-1764.
[9]陈小萍,张筑,刘春梅,宋中金. PDCA循环对预防鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的探讨[J]. 四川医学,2015,07:1023-1025.
[10]梁建博,龚海英,李叶琴,张远远. 放射性口腔黏膜炎的防护现状[J]. 齐鲁护理杂志,2009,21:56-58.
[11]吴红梅,胡建萍,高茜,杨顺蓉,马代远. 口灵含漱对鼻咽癌同期放化疗致急性口腔黏膜炎的疗效观察[J]. 现代肿瘤医学,2011,05:870-871.
[12]黄伟义,冯国清,刘文其,王仁生. 岩舒注射液治疗鼻咽癌急性放射性口腔黏膜炎的临床观察[J]. 北方药学,2011,05:34-35.
[13]唐玉平,杨敏,林高娟,陈金娇,李明,刘少兵,韦英和. 穿心草防治放射性口腔炎的护理研究[J]. 护理研究,2011,27:2479-2481.
[14]龚国梅,邱伟智,刘花. 恶性肿瘤患者放射性口腔黏膜炎的防治进展[J]. 护士进修杂志,2011,17:1551-1554.
[15]陈开珠,陈伟霖,刘林勇. 鼻咽癌患者放疗致口腔黏膜反应的护理效果评价[J]. 中华护理杂志,2010,07:601-602.
[16]陈佩娟,王丽,杜真真,苏艳. 调强放疗联合化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床观察[J]. 护理研究,2014,19:2357-2359.
[17]付本翠,张健,刘燕,陈世梅,李慧. 金因肽治疗急性放射性口腔黏膜炎的疗效观察[J]. 护理研究,2008,26:2415.
[18]韩丽华,晁华,陈曦,刘娜,刘丽,岳婷. 综合护理干预在预防鼻咽癌放疗患者放射性口腔黏膜炎中的应用[J]. 齐鲁护理杂志,2012,28:16-17.
[19]汪雪梅,陈艳芳,匡蕾蕾,杨妹. 护理干预对鼻咽癌患者放射治疗期间睡眠质量的影响[J]. 中华护理杂志,2012,10:900-902.
[20]达林泰,包晶晶,鲍琢,付铭蕾,德乐黑巴特尔. 放射性口腔黏膜炎治疗防护进展[J]. 现代仪器与医疗,2013,02:11-15.
[21]Min-hui Wu,Bin Yuan,Qiu-fang Liu,Qian Wang. Study of Qingre Liyan Decoction (清热利咽汤) in treating and preventing acute radioactive oral mucositis[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine,2007,134:.
[22]Wu Min-hui,Yuan Bin,Liu Qiu-fang,Wang Qian. Study of qingre liyan decoction in treating and preventing acute radioactive oral mucositis.[J]. Chinese Journal of Integrated Medicine,2007,134:.
[23]Huang Dong-Ning,Huang Hai-Xin,Lu Ying. [Clinical observation of sarcandra giabra combined chemoradiotherapy for treating patients with local advanced nasopharyngeal carcinoma].[J]. Zhongguo Zhong xi yi jie he za zhi Zhongguo Zhongxiyi jiehe zazhi = Chinese journal of integrated traditional and Western medicine / Zhongguo Zhong xi yi jie he xue hui, Zhongguo Zhong yi yan jiu yuan zhu ban,2013,334:
(收稿日期:2016-1-29)
（本文编辑：何成伟）
论文作者:孙燕
论文发表刊物:《中华现代护理杂志》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/30
标签：黏膜论文; 口腔论文; 患者论文; 放射性论文; 鼻咽癌论文; 放射治疗论文; 唾液腺论文; 《中华现代护理杂志》2016年3月第9期论文;