SOFA评分对急诊脓毒症患者预后研究临床研究进展论文_凌寿福

SOFA评分对急诊脓毒症患者预后研究临床研究进展论文_凌寿福

广西崇左市天等县人民医院 广西天等 532800

【摘要】SOFA评分是用于识别疑似感染患者的标准,这类患者一般为急诊,临床结果均较差,包括发展为脓毒症、多器官功能障碍等,多数需入住ICU。该评分系统在我国应用起步较晚,但临床应用发展迅速,目前多用于严重感染、脓毒症、有机化学品中毒、颅脑损伤、多器官功能障碍综合征等患者的预后评价。本次研究主要对SOFA评分用于急诊脓毒症患者病情和预后的准确性及意义进行分析。

【关键词】评分系统 SOFA评分 脓毒症 预后

在以往报道中,脓毒症发生率约为26%,住院率增加了一倍,基于年龄调整的人群死亡率也正在增加,且无下降趋势[1-4]。自1991年第一次达成专家共识会议制定Sepsis-1以来,对脓毒症和脓毒症休克的定义进行不断修正,最近发表了脓毒症第三个定义,Sepsis-3[5]。基于它的推荐,序贯器官衰竭评估(SOFA)评分已作为脓毒症患者病情及预后评估的标准[6,7]。本次研究主要阐述SOFA评分用于急诊脓毒症患者病情和预后的准确性及意义。

一、SOFA评分系统的由来与制定

SOFA评分于1994年欧洲重症监护医学学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)和美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)脓毒症相关问题工作组共识会议中提出,通过量化患者器官衰竭程度、持续时间,目的在于量化患者疾病严重程度。SOFA评分的总分值为0到24,包含6个器官系统(呼吸、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经及凝血系统),每个系统的分值从0(正常功能)到4(最为异常),且每个系统的分值分配基于一个或多个变量,例如,SOFA评估肾功能的得分来自于血清肌酐水平和尿量[7]。与多器官功能障碍评分(the Multiple Organ Dysfunction Score,MODS)不同的是,MODS采用每天最初评估分值,而SOFA采用的是每天最差评估分值。目前疾病严重程度评分系统例如急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE II)和简化急性生理学评分Ⅱ(the Simplified Acute Physiology Score,SAPSII)均是基于首次入院24小时内的评估,而SOFA评分则考虑到患者入院期间身体状况及住院时长,这可使医生能够遵循疾病发展过程而进行个体化治疗方案的选择[8]。

二、SOFA评分系统对急诊脓毒症患者病情评估的准确性

评分系统的可靠性和准确性需要进行评估才能决定该评分系统是否能在临床实践中实施,可靠性意味着“个体评估在不同场合,或不同观察者的情况下可生产相同或相似的结果”,准确性则定义为得出的数据结果与真理一致的程度。随着SOFA评分的广泛应用,其可靠性及准确性越来越多受到医学界的关注。SOFA评分的目的在于建立一个简单的评分模型来量化疾病严重程度,评估患者预后[9,10]。张洁[11]等研究并比较了SOFA评分和APACHEⅡ评分对脓毒症病情严重程度及预后的准确性,纳入52例脓毒症患者进行分析,结果显示SOFA评分的敏感性达到81.3%,特异性达到72.2%,与APACHEⅡ评分相比,SOFA评分及其动态变化能更好地评估脓毒症患者病情严重程度及死亡预后,随着病情严重程度增加,SOFA评分呈增加趋势。顾永辉[12]等研究了降钙素原水平(procalcitonin,PCT)、SOFA评分和APACHEⅡ评分对脓毒症患者病情及预后的评估,纳入了130例患者,包括49例脓毒症患者、59例严重脓毒症患者、22例感染性休克患者。结果显示,患者感染程度越严重,SOFA评分、PCT和APACHEⅡ评分越高,刘波[13]等也提出了相同的观点,表明SOFA评分可有效将患者病情严重程度进行分层,便于临床医生有针对性地用药。且顾永辉认为脓毒症相关性最强的独立预测因素为SOFA评分,其次是PCT,而APACHEⅡ评分则无法准确判断患者28天的预后。刘波的研究纳入的患者人数较多,包括372例脓毒症患者、210例严重脓毒症患者、98例脓毒性休克患者。结果显示SOFA评分预测严重脓毒症的曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.807,显著高于APACHEⅡ(0.747),P<0.05。同样证实SOFA评分较APACHEⅡ评分能更准确地评估脓毒症患者的病情及预后,样本量较大,对研究结果更有临床指导意义。

三、SOFA评分系统对急诊脓毒症患者预后评估的意义

据估计,脓毒症住院患者有一半是源于急诊,可见评估疾病严重程度及患者预后对有限医疗资源的合理分配的重要性。近期研究表明,SOFA评分能简单有效预测急诊脓毒症患者预后。Samjhana Basnet[14]研究了84例急诊脓毒症患者,分析SOFA评分对急诊脓毒症患者预后评价的临床意义。结果显示,如果SOFA评分较高,同时合并革兰阴性菌感染的患者,相较于合并革兰阳性菌感染的患者,其发展为严重脓毒症甚至多器官功能障碍/衰竭要高出104.47倍,且SOFA评分每升高1分,患者死亡率就增加3.68倍。表明SOFA评分可形象描述急诊脓毒症患者病情变化状态,对预测患者死亡率和评估器官功能障碍或衰竭有极为重要的价值,可帮助急诊科医生有效监测脓毒症的临床病程。次年,查君敬[15]等采用前瞻性研究,分析96例脓毒症患者不同SOFA评分分段的死亡率,结果显示,SOFA评分为1-5分的患者,无一例死亡;6-10分的患者死亡率增至11.11%;>10分的患者死亡率达到78.26%(P=0.0),表明SOFA评分与脓毒症患者死亡率有良好相关性。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆张卓一[16]等也研究了80例脓毒症患者的预后,同样证实当SOFA评分截断值为10分时,预测脓毒症患者28天死亡的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积最大(0.812),敏感性和特异性均较高,分别为0.687和0.884,临床意义较大。

四、SOFA评分系统用于评估急诊脓毒症患者的不足

虽然已有多项研究表明SOFA评分可有效准确地评估脓毒症患者的病情及预后[17],但多数ICU仍无法电子提取所有必要数据进行SOFA评估,因此,临床实践中,患者疾病严重程度分值可能是主治医生根据患者病情记录进行手动分配,在此过程中医生可能会出现一些错误,例如误解评分规则、主观判断病情等。另一方面,例如在心血管系统评估中,SOFA评分采用与治疗方案相关的变量(血管加压药剂量),因此在不同的治疗机构、不同的患者、不同的时间,治疗方案可能不同,则SOFA评分就有所不同,所以这种情况就有可能难以避免,尤其是对这种有变量的疾病评估如心血管疾病系统的评估。另外,大多数研究纳入的患者人数均较少,例如张逸尘[18]和王剑[19]等纳入的脓毒症患者人数均<200例(张纳入191例急诊脓毒症患者;王仅纳入78例脓毒症患者),因此对结果产生了一定的局限性,故临床实践中仍需大样本的研究为学者提供更具说服力、更有临床指导意义的参考。

五、小结

脓毒症已成为公共健康问题,发病率也呈稳定增长趋势,约15%重症患者可能导致多器官系统功能衰竭或损伤[20],导致美国每年至少有21.5万人死亡。脓毒症严重程度的评分系统包括上文提到的APACHE Ⅱ、SAPS、SOFA评分等,本次研究对SOFA评分对急诊脓毒症患者预后研究临床研究进展进行了分析,着重阐述了SOFA评分系统对急诊脓毒症患者病情严重程度评估的准确性及预后评估的意义。脓毒症患者采用SOFA评分可简单有效预测病情变化和预后评估,对治疗选药有重要意义,可作为预测急诊脓毒症、严重脓毒症甚至多器官功能衰竭患者的预后的有效工具在临床中推广应用。值得注意的是,临床医生也需结合患者自身身体状况、经济基础等多方因素综合考虑治疗选择。

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论文作者:凌寿福

论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月

论文发表时间:2017/6/26

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