安徽省亳州市利辛县中医院 236700
肝硬化和胆结石都是临床上常见的疾病，一般为多发，肝硬化患者中合并胆结石的发病率也比较高，并且其治疗的难度比较大，危险性也比较高，肝硬化合并胆囊结石的发病可能与失代偿期胆汁成分改变有关，易引发急性胆管炎等多种并发症，危及患者生命健康，需外科手术处理。本文分析我院2014年1月—2016年12月治疗的肝硬化合并肝胆结石患者40x1。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择2014年1月—2016年12月治疗的肝硬化合并肝胆结石患者40例，女19例，男21例，年龄在32-72岁。16患者例为肝炎后肝硬化，12例患者为酒精性肝硬化，4例患者为胆汁性肝硬化，8例患者为吸虫行肝硬化。伴有胆结石的时间1-15年。
1.2方法
在手术前首先对患者进行血常规检查以及CT检查和B超检查，对患者的肝功能情况进行了解，并给予常规保肝治疗。手术开始后，先对患者进行气管插管全麻，患者取仰卧位，在腹腔镜下展开手术，于右上腹经过腹直肌做一个小切口，长约5cm，观察患者腹腔内情况，并建立12-13mmHgCO2 气腹，常规四孔法剥离胆囊，夹闭胆囊动脉，在胆总管处做一个小切口，取石后对胆道进行冲洗，并常规对患者进行T管引流，切除胆囊。术后对患者实施相应的抗感染治疗。
1.3疗效评定标准
肝硬化和胆结石均没有改善为无效；肝硬化症状有所改善，胆结石基本消失为好转，肝硬化症状基本消失或显著改善，胆结石全部消失为治愈。患者的临床治疗总有效率为好转率和治愈率之和。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对统计所得的具体数据进行分析，所有计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，比较采用t检验，所有计数资料用n/％表示，比较采用x2检验，如果p<0.05，
则表示结果有统计学意义。
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2结果
2.1手术效果评价结果
40例患者经过治疗治愈30例，好转8例，死亡2例，患者的临床治疗总有效率为95％
2.2手术并发症发生情况
术后有3例患者出现并发症，发生率为7.5％，其中1例患者为切口感染，1例患者为腹腔积液，1例患者为消化道出血等经利尿等治疗后均好转。
3讨论
肝硬化患者形成结石会对胆道产生严重、长久性影响，造成胆道狭窄，对患者造成不可逆转的损伤。胆结石患者在临床治疗中首选胆总管切开取石术进行治疗，打但是由于传统的开腹手术创伤比较大，预后较差，部分患者难以耐受[1]。腹腔镜胆总管切开取石术是一种微创、安全、可靠、有效的新技术，以其创伤小手术时间短、术中出血少、结石清除率高、切口美观、住院时间短以及并发症少而在临床上受到了广泛地赞誉。
3.1肝硬化合并胆囊结石发病机制
肝硬化合并胆囊结石的形成有多种机制参与：（1）肝硬化失代偿期易出现胆汁成分改变，促使肝内胆汁酸溶解胆固醇的能力下降，促使结石的形成；（2）肝硬化肝脏损伤促使机体内血脂和载脂蛋白水平改变，影响胆汁酸的分泌与合成，使胆固醇在胆汁内逐渐达到饱和状态，结为晶体沉淀；（3）肝硬化继发脾脏功能亢进，促使胆红素分泌计入胆汁，其酯化水平降低形成结石样沉淀；（4）肝硬化门脉高压促使消化道出现水肿，严重影响粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入肠道产生葡萄糖苷酸，并与胆红素结合，形成的非结合胆红素形成结石。
3.2腹腔镜下胆囊切除术的治疗效果
腹腔镜下行胆囊切除手术对肝硬化合并结石患者是一种较为彻底有效的治疗方法，它具有微创性、感染少、操作简单、并发症少等优点，已经逐渐替代开腹手术治疗，也给更多患者提供了治疗机会[2]。本组研究中所有受试均完成手术治疗，未出现死亡病例。根据Child分级，A、B级患者行手术治疗的出血量存在统计性高，这可能与肝硬化加重造成蛋白质合成能力下降，门脉高压的出现易致静脉曲张，从而对外科手术造成影响。腹腔积液、切口感染、消化道感染等是手术治疗后的常见并发症，一般对症治疗可治愈，但仍建议临床密切监视患者术后体征和症状变化，早期发现并发症早期施治，以减少患者痛苦。
3.3肝硬化合并胆囊结石的手术适应症
由于存在门脉高压，胆囊周围血管易出现增生曲张，加重了肝硬化合并胆结石的手术危险性，因而对患者应全面进行评估，掌握一定的手术适应症并择期手术：（1）Child分级为B级且临床有明显不良症状表现的患者，需行总胆红素、PTA、ALT检测，如该几项指标均表现正常，方适合于手术治疗，如指标异常，应先进行对症治疗待恢复正常后再进行手术；（2）临床无明显不良症状表现的患者，最好行定期随访，如胆囊壁检测结果无明显增厚，可考虑保守治疗；（3）如患者经Child分级评价为C级者，一般不宜实施手术治疗。
3.4肝硬化合并胆囊结石手术的注意事项
肝硬化合并胆结石胆道外科手术治疗应注意一下几点：（1）术前须全面进行适应征评估，严格进行Child分级，队A、B级患者可实施择期手术，C级最好先行护肝保肝治疗；（2）一定要积极给予肝脏功能的支持，促进门静脉高压的降低，以降低手术危险性；（3）应积极总结腹腔镜手术的经验，切实掌握手术技巧，降低手术风险；（4）应积极治疗肝炎和改善肝功能，合理调节患者的胆汁代谢与脂质代谢，减少肝硬化与胆结石的联合发病，降低外科治疗的风险。
总之，在肝硬化合并肝胆结石患者外科手术治疗中，实施腹腔镜下手术治疗能够取得良好的临床治疗效果，确保患者临床生命安全，值得推广应用。
参考文献：
[1]顾奇云 胆石症合并肝硬化门静脉高压症的治疗经验[J].中华普通外科杂志，2014，29（4）；292-294.
[2]徐绍涌，童浩等 肝硬化合并胆结石的外科治疗体会[J].当代医学，2014，13：68-68
论文作者:武锐
论文发表刊物:《健康世界》2017年21期
论文发表时间:2017/12/26
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