【摘 要】目的：观察心脏康复结合体外反搏治疗扩张型心肌病的疗效。方法：将64例患者随机分成观察组和对照组（每组32例），两组均予常规药物治疗；观察组加用心脏康复及体外反搏治疗，对两组患者治疗8周后的6 min步行距离、血浆N-末端脑钠肽前体（BNP）、CA125及心脏彩超左室舒张末期内径（LVEDd）、射血分数（EF）、心排血量（CO）进行比较。结果：①治疗后，两组患者6 min步行距离较治疗前均增加，观察组步行距离大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者BNP、CA125较治疗前均下降，观察组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。②治疗后，两组患者心脏彩超EF、CO較治疗前均增加，观察组增加幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者LVEDd较治疗前均下降，观察组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论心脏康复结合体外反搏治疗能明显改善扩张型心肌病患者的活动能力，改善心功能，提高患者的生活质量，具有推广应用价值。
【关键词】扩张型心肌病；心脏康复；体外反搏
[Abstract] Objective To observe the effect of cardiac rehabilitation combined with external counterpulsation on dilated cardiomyopathy.Methods 64 patients were randomly divided into observation group and control group（32 cases in each group）.Both groups were treated with routine drugs.The observation group was treated with cardiac rehabilitation and external counterpulsation.After 8 weeks of treatment，6 minutes walking distance，plasma N-terminal brain natriuretic peptide precursor（BNP），CA125，left ventricular end-diastolic diameter（LVEDd），ejection fraction（EF）and cardiac output（CO）of the two groups were measured.（2）Comparisons.Results（1）After treatment，the 6-minute walking distance of the two groups increased compared with that before treatment，and the walking distance of the observation group was larger than that of the control group（P < 0.05）；the BNP and CA125 of the two groups decreased compared with that before treatment，and the decrease of the observation group was larger than that of the control group（P < 0.05），and the difference was statistically significant（P < 0.05）.（2）After treatment，EF and CO of cardiac color Doppler ultrasound in both groups increased compared with before treatment，and the increase in observation group was greater than that in control group（P < 0.05）；LVEDd in both groups decreased compared with before treatment，and the decrease in observation group was greater than that in control group（P < 0.05）.Conclusion Cardiac rehabilitation combined with extracorporeal counterpulsation therapy can significantly improve the activity ability，cardiac function and quality of life of patients with dilated cardiomyopathy，and has the value of promotion and application.
[keywords] dilated cardiomyopathy；cardiac rehabilitation；extracorporeal counterpulsation
扩张型心肌病（dilated carduomyopathy，DCM）是一种以单心腔或双心腔扩大为特征，表现为心肌收缩功能减退，常伴有心律失常等症，最后发展为心力衰竭，甚至猝死的常见心肌疾病[1]。其病因迄今不明，与家族遗传有关，近年研究发现病毒感染是其重要的发病原因，作为一种排他性疾病，其诊断不仅要依靠心电图、心脏彩超、心脏标志物、冠脉造影等检查，同时临床表现也是该病的重要诊断依据。DCM发展到慢性心衰时预后较差，5年生存率只有40%左右，给社会和家庭带来很大的经济负担[2]。目前DCM治疗除药物、心脏移植、干细胞治疗外，心脏康复等非药物干预因其无不良反应已经成为一种新的治疗手段，在欧美已确定运动疗法可作为慢性心力衰竭患者的常规疗法[3]，在我国，心脏康复、体外反搏等治疗也广泛应用于心血管疾病。本研究选取已有心衰症状的DCM患者为受试对象，观察心脏康复结合体外反搏治疗对DCM患者的血浆N-末端脑钠肽前体（BNP）、CA125、心脏彩超等的影响，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
观察病例为2012年8月至2016年8月在我院心内科门诊及住院部诊治的DCM患者64例。采用单盲设计，按随机数字表由专人执行分配隐藏分为对照组、观察组，每组32例，在观察期间无退出或脱落病例。治疗前两组患者的性别、年龄、心功能分级等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
（1）诊断标准[4]：①临床表现：心脏扩大、心室收缩功能减退，可有心力衰竭、心律失常、血栓形成等；②心脏扩大：胸部DR示心胸比>0.5，心脏彩超提示全心扩大，特別是左心室扩大，左室舒张末期内径（LVEDd）>5.0 cm（女性）和5.5 cm（男性）；③心室收缩功能减低：心脏彩超提示室壁运动减弱，左室射血分数（EF）小于正常值；④结合心电图、冠脉造影、心脏标志物等检查排除其他心肌病，如冠心病、高血压性心脏病、肺心病等引起的心肌病。（2）慢性心力衰竭表现：①有慢性心力衰竭病史大于半年；②NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；③心脏彩超提示EF值<45%。
1.3 排除标准
①伴有不稳定型心绞痛或急性心肌梗死3个月内；②未控制的高血压、严重的心律失常；③严重的脑、肾、肺及进展期恶性肿瘤、精神疾病；④孕妇及哺乳期妇女；⑤明显的主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层及动脉瘤、心瓣膜病、先天性心脏病；⑥出血性疾病、下肢感染、静脉炎、深静脉血栓形成。
1.4 治疗方法
两组患者均常规服用阿司匹林、地高辛、呋塞米、螺内酯、β-受体阻滞剂及ACEI、ARB类药物，具体根据病情需要选择。对照组：仅常规药物治疗。观察组：在常规用药的基础上予心脏康复训练联合体外反搏治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆具体方法：住院期间在医师指导下患者在50 m走廊内往返步行，进行6 min步行试验，6 min内尽最大可能行走，出现胸闷、气紧、心慌后可减慢速度或休息一段时间，直到患者不能行走，每日下午进行训练一次，每次20 min；出院之前采用遥测心电监护对训练时的心率进行监测，选用目标心率=（最大心率-静息心率）×60%+静息心率，嘱患者出院后按目标心律每周运动3～4次，每次运动20～30 min（要求运动达到靶心率），并由医师进行电话随访1次/周，康复训练共进行8周；同时对观察组患者进行体外反搏治疗，每日1次，每次30 min，隔天一次，连续8周。
1.5 观察指标
①观察两组患者治疗前、治疗8周后6 min步行距离、血浆BNP、CA125变化；②比较两组治疗前、治疗8周后的心脏彩超结果：LVEDd、EF、心排血量（CO）。
1.6 观察指标
采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验，治疗前后的比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 果
2.1 两组6 min步行距离、BNP、CA125比较 治疗前两组6 min步行距离、BNP、CA125相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者6 min步行距离较治疗前均增加，观察组步行距离大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者BNP、CA125较治疗前均下降，观察组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组心脏彩超LVEDd、EF、CO值比较 在心脏彩超数值比较中，治疗前两组LVEDd、EF、CO值相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者心脏彩超EF、CO值较治疗前均增加，观察组增加幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者LVEDd较治疗前均下降，观察组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨 论
DCM起病缓慢，很多患者出现明显的临床症状时才来就诊，如出现心慌胸闷、气短、蹲坐呼吸、水肿等充血性心力衰竭的症状及体征，患者被确诊时多数已经出现明显的心力衰竭表现，部分患者可发生猝死及栓塞[5]。目前DCM治疗主要围绕缓解心力衰竭进展、预防栓塞、控制心律失常及降低猝死发生率，其目标主要是提高患者生存质量和延长患者寿命[6]。DCM病因迄今不明，治疗比较棘手，尚未研究出针对该病的特效药物，而治疗药物副作用也非常多，如长期服用利尿药可引起电解质紊乱，而常用的强心药有效剂量与中毒剂量相近，常出现胃肠道反应、心律失常等毒副作用[7]。因此，寻求一种无毒副作用、安全有效的治疗手段已经成为治疗DCM重要的研究课题。对于DCM疗效的评价，主要针对心衰指标等内容，血浆BNP、CA125、心脏彩超EF等数值是评价常用的指标。当心脏心室壁张力、压力增加时，心肌细胞合成的BNP前体被释放出来，无活性氨基末端BNP前体和具有内分泌活性氨基酸共同组成BNP。现代研究发现，BNP具有利尿、扩张血管、降压等生物学效应，是评价心力衰竭敏感的心脏标志物，其水平与心力衰竭程度呈正相关，常用于心衰分级及判断疾病的预后[8]。CA125是一种肿瘤标志物，在妇科常用来诊断及判断卵巢等生殖系肿瘤，近年来研究发现在慢性心力衰竭患者中CA125也异常升高，并与心衰严重程度呈正相关[9]。
心脏康复训练是指应用多种协同的、有相关联性的干预手段，对心血管疾病患者进行有效干预的训练措施和相关治疗手段，在稳定性心绞痛、急性心肌梗死PCI术后、陈旧性心肌梗死、慢性心衰、心脏瓣膜置换术后等疾病中广泛应用[10]。其内容包括运动评估、康复运动训练、饮食管理、戒烟管理、循证用药等。通过心脏康复训练，在很大程度上能改善心血管疾病患者生活质量，提高临床治疗效果。现代研究发现针对DCM心脏康复训练也取得较好的临床疗效[11]。6 min步行试验是评价心血管疾病简便、安全的运动试验方法，本次研究心脏康复训练在参照6 min步行试验基础上，结合遥测心电监测测得目标心率，使患者在院内及院外都能进行心脏康复锻炼，此方法依从性高，操作易行安全，患者容易接受。
体外反搏是一种无创治疗缺血性疾病的治疗手段，应用设计好的电脑程序与心电波同步，通过感应心脏的起搏，在心脏舒张末期对气囊进行充气，向人体四肢加压，促进血液反向流向主动脉，可在一定程度上升高舒张压，提高冠脉血流灌注，降低外周阻力及心脏负荷，降低血浆脑钠肽水平，改善心功能和心肌氧代谢，增加心输出量和心脏指数，还能增加每搏输出量[12]。已有研究表明，体外反搏可以改善心绞痛、预防冠脉再狭窄，对治疗心力衰竭也有明显的临床疗效[13]。本次研究也发现，在常规药物治疗的基础上，心脏康复联合体外反搏干预治疗DCM，能够提高患者步行距离，改善患者生活质量；同时能降低BNP、CA125水平，改善心力衰竭指标，降低心脏彩超LVEDd值，提高EF及CO值，明显改善心功能。我们下一步研究将增加样本数，同时结合平板试验设备，将代谢当量、有氧阈等敏感性指标应用到心脏康复联合体外反搏的评价体系中。
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论文作者:张辉,葛峰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年8月上第15期
论文发表时间:2019/3/8
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