闫坤锋1 成宏伟2 戴晓荣3 陈永康4 周正斌5 李振兴6
【摘 要】 目的 探讨经黏膜下隧道内镜切除术与内镜黏膜下剥离术在食管早癌以及癌前病变方面的临床疗效。方法 选取本院在2010年7月~2015年7月收治的食管早癌以及癌前病变病例，并从中选取适合进行内镜治疗的患者80例，在非气管插管的全身麻醉的情况下对患者实施经黏膜下隧道内镜切除术或内镜黏膜下剥离术。术中以及术后，时刻观察患者是否发生并发症并积极采取措施。结果 共有55例患者行经黏膜下隧道内镜切除术，25例患者行内镜黏膜下剥离术。结论 经黏膜下隧道内镜切除术和内镜黏膜下剥离术在治疗食管早癌以及癌前病变方面有较好的疗效，安全性好，并发症发生率低，值得临床推广。
【关键词】 隧道内镜切除术； 内镜剥离术； 食管早癌及癌前病变
食管癌患者在早期时几乎感受不到特异性症状，因此到医院就诊时患者大多数已至食管癌中晚期，导致该类疾病的生存率相对较低[1]。据报道，如在食管癌早期实行手术，则术后5年患者的生存率仍可达到90%[2]。因此，想要降低食管癌的死亡率必须早发现、早诊断、早治疗，提高患者的生存质量。微创治疗因其能提高患者生活质量而在近些年越来越受到大家欢迎。本研究探讨了经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunnel endoscopic resection, STER)及内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在食管早癌及其癌前病变中的应用。
资料与方法
1．一般资料
选取本院在2010年7月~2015年7月收治的食管早癌以及癌前病变病例，并从中选取适合进行内镜治疗的患者80例，其中55例患者行经黏膜下隧道内镜切除术，25例患者行内镜黏膜下剥离术。
2．方法
2.1 治疗器械
电子胃镜（GIF-H260Z和GIF-Q260J）；内镜透明帽（匹配电子胃镜）；黏膜注射针（NM-200L-0623）；金属钛夹（HX-600-135及HX-610-90）；Hook刀；APC300氩离子凝固器；热止血钳（FD-410LR）等均为Olympus品牌。
2.2 术前准备
患者手术前需进行血常规、肝肾功能、凝血功能以及心电图等一系列检查以确定其没有显著异常。至少于术前8 h禁食禁水，前15 min 肌注0.5 mg阿托品（禁忌者不用），前5 min服用10 mL 2%盐酸利多卡因进行局部的表面麻醉。术中患者取左侧卧位，1~2kg/mg的异丙酚经静脉进行全身麻醉。
2.3治疗方法
STER组：①内镜观察患者病变区域，Lugol液染色，采用Hook刀在不着色区域（即病变区域）外 0.5 cm 处进行电凝标记，每间隔0.3 cm标记一处；②于病变肛侧及口侧的黏膜下层注射含十万分之一美兰的肾上腺素生理盐水，抬举病变，用 Hook刀沿之前的标记点切开黏膜；③于内镜前端安置透明帽，从病变口侧的切口进入黏膜下层后分离其与固有肌层，使之与肛侧的切口互相连通；④从病变侧口向肛侧用 Hook 刀切开黏膜，从而完整切除患者的病变区域；⑤ 对患者进行止血处理，可使用氩离子束凝固术（APC）、热止血钳或电凝，也可使用金属钛夹；⑥为确认完全切除，再次进行染色；⑦取出病变标本，于福尔马林液固定并送至病理检查。
ESD组：前期方法一致，其沿标记点用Hook刀切开黏膜后，再行黏膜剥离，剥离时需保持病灶完整以用于术后的病理学检查。
2.4术后处理
术后患者实施禁食禁水，常规静脉补液，并服用抑酸药物，密切观察患者是否有出血或穿孔等并发症发生，并及时采取措施处理。术后 3、6、12个月时进行复查，观察患者的创面愈合情况，并检查是否有病变残留或复发等。
3.统计学方法
采用SPASS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料表示为(?x±s)，组间比较采用t检验，计数资料采用 χ2 检验分析，P<0.05为显著性差异，具有统计学意义。
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结 果
1.STER组与ESD组并发症比较
STER组患者手术进行时极少出血且没有出现穿孔现象；而ESD组出血4例，穿孔1例；STER组术后狭窄率27.3%，ESD组位24%；STER组经过术后病理诊断发现并未残留肿瘤细胞，而ESD组见1例肿瘤细胞残留。具体见表1。
表1 STER组与ESD组并发症比较
组别 例数出血穿孔术后狭窄肿瘤复发率
STER55 0 0 27.3%（15/55）0%（0/55）
ESD25 4 1 24%（6/25） 4%（1/25）
讨 论
食管早癌经专家一致认证定义为仅限于黏膜层或者黏膜下层的癌症[3]。手术一致是食管早癌的首选治疗手段，但是手术即面临着风险，并且术后并发症等将降低患者的生存质量，其术后30 d内死亡率为3%~10%，而并发症的发生率高达40%~50%，患者术后5年的生存率仅不超过25%[4]。近年来，内镜治疗手段的已在各大医院开展，取得良好效果。
内镜治疗技术在内镜诊断技术发展的基础上也在逐渐发展。内镜检查不仅能对消化道的病变区域有一个直观清晰的观察，而且对活体组织还能采取病理学诊断，为以内镜诊断为基础的微创治疗提高参考[5]。
ESD是新近发展的一项技术，能整块切除黏膜层、其下固有肌层及黏膜下层的病变区域。据报道 ESD 对病变区域的整块切除率高达83%以上，最高可达98%，而原位复发率最多不超过 3%。但是，出血和穿孔是ESD的最主要的并发症，而其远期并发症主要为食管狭窄，表现为患者术后1个月后出现吞咽困难。ESD的并发症也限制了ESD的推广应用[6]。
STER与常规ESD相比的优点主要有：①其通过切开病变区域与两侧的黏膜，从而建立隧道，由于周边黏膜对其的牵引力，因而操作空间更大；②在隧道内可以注射液体的同时进行剥离，并且内镜前端安置的透明帽也可用来进行钝性分离，以缩短了剥离时间，从而降低穿孔发生率；③在隧道内空间大因此能获得良好的视野，可便于采用纯电凝对黏膜下层进行分离，减少术中出血[7]。
综上所述， STER是一种快捷有效的内镜治疗方法，其进一步加强了内镜治疗食管早癌及癌前病变的治疗技术，具有良好的临床应用前景。
参考文献
[1]梁玮,徐丽霞,邓万银等. 经黏膜下隧道内镜切除术与内镜黏膜下剥离术在治疗食管早癌及癌前病变的临床研究[J]. 福建医科大学学报,2015,49(2):96-100.
[2]张明黎,王业涛,宋继中等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌和癌前病变102例[J]. 中国临床保健杂志,2013,16(4):406-409.
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[5]梅雪灿,孙斌,许建明等. 胃和食道早癌及癌前病变的内镜下黏膜切除术及黏膜下剥离术的临床疗效[J]. 世界华人消化杂志,2014,22(32):4954 -4959.
[6]杜萍,丁黎葭,马丽黎等. 应用内镜黏膜下剥离术处理食管黏膜病变疗效评价[J]. 生物医学工程与临床,2012,16(1):29-32.
[7]卜保国,令狐恩强. 内镜切除早期食管癌的研究进展[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版),2012,5(5):402-404.
论文作者:闫坤锋1,成宏伟2,戴晓荣3,陈永康4,周正斌5,
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：黏膜论文; 患者论文; 食管论文; 术后论文; 隧道论文; 并发症论文; 切除术论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;