【摘 要】目的：对指侧方静脉动脉化再植末节断指的临床疗效进行分析。方法：选择2016年6月-2018年10月笔者所在医院收治的末节断指患者57例，均属于在正常指动脉吻合多次失败后行静脉动脉化，根据手术方法不同将患者分为两组，Ⅰ组33例采用指侧方静脉动脉化再植术，Ⅱ组24例采用指腹静脉动脉化再植术，对两组的治疗效果进行分析与比较。结果：两组均获得6个月的随访，Ⅰ组末节断指成活率、指体美观程度、再植断指感觉、活动度、两点分辨觉、指甲长度等指标均明显优良于Ⅱ组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：指侧方静脉动脉化再植末节断指的临床疗效显著，预后效果佳，值得在正常指动脉吻合多次失败后优先选择。
【关键词】静脉动脉化；断指再植；疗效
[abstract] Objective：To analyze the clinical effect of replantation of severed finger by arterialization of lateral digital vein. Methods：57 patients with severed finger were selected in our hospital from June 2016 to October 2018. All patients were subjected to venous arterialization after repeated failure of anastomosis of normal digital artery. According to different surgical methods，the patients were divided into two groups. Group I included 33 patients who underwent arterialized replantation of lateral digital vein，and Group II included 24 patients who underwent arterialized replantation of pulpal digital vein. The therapeutic effects of the two groups were analyzed. And comparison. Results：The two groups were followed up for 6 months. The survival rate，aesthetic degree，sense of replantation，mobility，two-point discrimination and nail length of the severed finger in group I were significantly better than those in group II. There was significant difference between the two groups（P < 0.05）. CONCLUSION：The clinical effect of replantation of severed finger by arterialization of lateral digital vein is remarkable，and the prognosis is good. It is worthwhile to choose the best one after repeated failure of anastomosis of normal digital artery.
[Key words] Venous arterialization；Replantation of severed finger；Therapeutic effect
手指末节断指是指手指于远侧指间关节（拇指为指间关节）以平面或远平面的离断。针对末节断指患者，临床多采用小血管吻合技术进行再植治疗，但通过长期的实践经验可见，由于该技术操作难度大，失败率极高，患者常因吻合多次失败而导致远端动脉口径太细或呈网状，最终失去了吻合的价值[1]。近年来研究又表面，末节断指行正常指动脉吻合失败的患者，可采用指腹静脉动脉化、指侧方静脉动脉化进行再植，能够挽救患者断指，促进其生活质量[2]。笔者所在医院近年来在末节断指再植治疗中，对指腹静脉动脉化与指侧方静脉动脉化均有应用，通过整体的效果比较认为，后者治疗末节断指患者的疗效更加理想，患者的断指恢复情况要更好一些。因此，现通过资料收集，分析对比两种断指再植手术的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料选择笔者所在医院2016年6月-2018年10月笔者所在医院收治的末节断指患者57例，均属于在正常指动脉吻合失败后行静脉动脉化，将患者根据断指再植方法分为两组。Ⅰ组33例，男女比例21∶12，年龄18～56岁，平均（31.00±6.95）岁；其中切割伤15例，其他伤18例。Ⅱ组24例，男女比例15∶9，年龄15～52岁，平均（28.00±5.72）岁；其中切割伤11例，其他伤13例。两组患者均为单侧断指，均伴有骨折、神经损伤。两组在性别、年龄、致伤原因等一般资料中比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。且两组患者在接受本次研究前，均已排除有相关手术禁忌证。
1.2 纳入标准
末节断指的纳入标准为：（1）行动脉吻合术失败≥2次，导致末节断指的动脉口径太细，或口径已呈网状；（2）动脉远近端口径悬殊（如：远端细、近端粗），不能有效行血管移植；（3）近端动脉与远端静脉口径相当；（4）均已签署知情同意书，并能配合本次研究者[3]。
1.3 方法
1.3.1 手术方法 Ⅰ组33例患者行指侧方静脉动脉化再植术：行指总神经阻滞或臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，将患者患肢外展90°平置放于手术操作台上。根据患者实际情况选择最适宜的止血方法，其中有13例行上臂气压止血带止血，有20例行指根部橡皮筋结扎止血。在肉眼直视下，对患肢指体进行清创，注意骨折端尽量不缩短，然后于显微镜下观察，进一步对血管、神经进行清创。采用直径在0.6或0.8 mm的细克氏针，逆向贯穿固定指骨，接着离断Ⅳ中波与伸屈肌腱。用5-0无损伤线以“8”字法对其修复；用9-0无损伤线以束外膜式操作吻合优势侧指固有神经；用12-0无损伤线以外翻式操作吻合非优势侧静脉（2条）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆探寻修剪优势侧指固有动脉近端并游离，游离后朝同侧方进行转移；探寻优势侧方甲沟下偏外侧且指侧方正中处静脉并选择口径较粗的1条（所选择静脉口径需在0.48 mm左右），游离静脉后稍微向指腹方向轻拉[4-5]。应用12-0无损伤线吻合优势侧指动脉近端与优势侧方静脉，最终形成指侧方静脉动脉化。Ⅱ组24例患者行指腹静脉动脉化再植术：行指总神经阻滞或臂丛阻滞麻醉，内固定、指神经修复、静脉回路等方法与常规末节再植术一样。首先，探寻并修剪动脉近端，游离后向指腹中央处转移；其次，在远端指腹5～7点处，探寻指腹浅静脉并游离静脉；再次，应用“12-0”无损伤线将患者指动脉的近端与指腹静脉远端相吻合，从而形成指腹静脉动脉化。
1.3.2 术后处理方法 两组患者均于术后常规应用药物进行抗痉挛、抗感染、抗血栓治疗1周；待手术1周后给予头孢拉定等抗生素药物口服，3次/d，连服3 d，同时给予复方曲马多片等镇痛药物口服，3次/d，连服3 d；指导患者进行近侧指间关节、掌指关节屈伸运动。手术6周来院复诊，拔除克氏针，后期还需叮嘱患者加强功能锻炼。
1.4 观察指标
对两组患者的再植指成活率、指体美观程度、再植断指感觉、手指各关节活动度（参照TMA标准，分为优、良、可三级评定）、DIPJ活动度、两点分辨觉、指甲长度等指标进行统计、分析与比较。总优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者断植再植效果比较
（1）断指再植成活率。Ⅰ组（指侧方静脉动脉化组）再植指均成活，伤口均属一期愈合；Ⅱ组（指腹静脉动脉化组）再植指有3例坏死，坏死率12.50%；两组断指再植成活情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。（2）指体美观程度。Ⅰ组指体外形均佳，指体未见明显萎缩，指腹饱满圆润；Ⅱ组大多数患者的指体有轻度萎缩变细情况；Ⅰ组指体美观程度明显优于Ⅱ组。（3）手指各关节活动度。两指手指各关节活动度比较，Ⅰ组手指各关节活动优良率为93.94%，明显优于Ⅱ组优良率75.00%，组间比较差异具有显著意义（P<0.05）。
2.2 两组患者断植再指各预后指标比较
两组患者断指再指的各预后指标比较发现，行指侧方静脉动脉化的Ⅰ组患者再植断指感觉、DIPJ活动度、两点分辨觉、指甲长度等指标均明显优于行指腹动脉静脉化的Ⅱ组患者，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
我国早期（七、八十年代）对于末节断指的治疗，多数学者不主张进行再植，主要是因为远节手指离断对手的功能与外观影响不大，且当时我国的医学技术比较落后，行这种微小手术时有较大的操作难度，失败率高。但随着显微外科技术的发展与人们生活质量、文化素质的不断提高，为了保证手的美观、功能完整与社交不受影响，很多末节断植患者对于断植再植的愿望越来越强烈。因此，用于末节断植再植的指动脉吻合技术，在临床的应用便也越来越广泛[6]。时至今日，末节断指再植技术在我国已有30多年的开展历史，其中为无数人成功再植了断植，但同时也有很多人的手术失败。究其原因，是由于临床对末节断指患者进行手术时多采用传统方法只吻合指动脉，该技术本身的操作难度较大，再加上持续放血、精神紧张、静脉回流障碍等问题，容易导致贫血并诱发血管痉挛、血管栓塞等血管危象，从而出现吻合失败的现象。若多次行动脉吻合失败，还会导致远端动脉口径太细或呈网状，失去了吻合的意义，很多患者便会因此放弃，最终无法获得完整的指体。
基于传统指动脉吻合再植治疗末节断指的缺陷，临床也一直在研究其他安全、有效的再植方法。随着指腹静脉动脉化与指侧方静脉动脉化再植技术的出现，其所具有的简单、快速、高效等优点，有效弥补了多次指动脉吻合失败的缺陷，可以为挽救患者的末节断指尽最大能力。但通过长期的临床实践也发现，由于指腹静脉细小、菲薄，导致探寻难度大，很难进行分离，手术时也有可能造成指腹静脉动脉失败的现象。基于上述特点，临床便也越来越青睐另一种指动脉吻合多次失败后的断指再植弥补技术——指侧方静脉动脉化再植。从解剖学的角度分析，指侧方静脉动脉化再植与传统指动脉吻合再植、指腹静脉动脉化相比，具有如下几点优势：（1）指侧方静脉起于甲沟外侧小静脉前方的1条纤细静脉，静脉口径约为0.3 mm，口径满足吻合要求；（2）该静脉向近侧行至远侧指间关节时分成2条，别与掌面、背面相连，静脉分叉时呈弓状。两条静脉双管齐下，既能用一条吻合作为回路，又能用另一条代替动脉通道供血，提供了选择吻合的空间。且能避免术后动、静脉吻合处卡压；（3）该吻合方法的血供流速较快，静脉内膜侧压力小，损伤轻，能够很快地适应动脉血[7]。
但行指侧方静脉动脉化再植手术时，由于该手术方式属于非生理性手术，无法替代常规手术，因此必须注意几点手术适应证与禁忌证：（1）手术适应证。正常指两侧动脉行多次吻合均失败，且无法恢复指体供血者；优势侧动脉端吻合失败多次，且患者不愿意再行非优势侧小动脉吻合或血管移植者；指两侧动脉缺损，且远、近端动脉口径不一致，无法行血管移植者；（2）手术禁忌证。虽行正常动脉吻合多次失败，但尚能行血管移植者；末节断指属于I型断指，导致侧方静脉为起始处者；指两侧方均存在严重的挫伤，导致侧方静脉被严重破坏者[8]。
综上所述，与指腹动脉静脉化相比较，行指侧方静脉动脉化再植末节断指的成活率高、且能有效促进患者的断指感觉恢复、指间关节活动度与指甲生长，在充分掌握手术禁忌证的同时，其不失为正常指动脉吻合失败后末节断指再植患者的最佳选择。
参考文献：
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[5]伍旭炽，赖伟文，罗建业.末节断指再植中应用静脉动脉化的临床研究[J].中外医疗，2012，31（18）：90-91.
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[7]郭伟峰，谢燕敏，谭玉娟.手指末节离断无可吻合静脉的断指再植手术方法研究[J].中国医药指南，2012，10（35）：476-477.
[8]罗洪斌，韦昌南，钱爱莲.静脉动脉化在手指末节断指再植中的应用[J].中国医疗前沿，2013，8（19）：43-44.
论文作者:李有斌
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第10期
论文发表时间:2019/11/7
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