柳州市人民医院神经外科 545005
【摘 要】目的：分析血管隧道技术在重型颅脑损伤减压术中的应用效果。方法：本研究共纳入81例重型颅脑损伤患者，根据术式不同将患者分为对照组和实验组。对照组患者接受单纯去骨瓣减压术，实验组在接受单纯去骨瓣减压术的基础上行血管隧道技术。最终，对照组纳入51例，实验组纳入30例，比较两组患者的疗效。结果：实验组和对照组的存活率有统计学意义，但实验组和对照组的有效生存率的差异有无统计学意义。实验组和对照组患者的急性脑膨出、术后大面积脑梗差异明显，有统计学意义（P<0.05）。实验组的骨窗脑组织嵌顿、迟发性血肿、脑移位脑干扭曲变形的几率与对照组的差异不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的平均住院时间为（53.9±12.6）d，住院费用（7.1±4.3）万元，对照组的平均住院时间为（72.6±15.3）d，住院费用（8.9±5.6）万元，两组患者的平均住院时间、住院费用的差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：重型颅脑损伤去骨瓣减压术中应用血管隧道技术可提高患者存活率，降低部分并发症（急性脑膨出、术后大面积脑梗）发生几率，缩短住院治疗时间，降低患者的医疗负担。
【关键词】重型颅脑损伤；去骨瓣减压术；血管隧道技术
Vascular tunnel decompression technology in patients with severe traumatic brain injury study
【Abstract】Objective analysis of vascular decompression of tunnel technology in patients with severe traumatic brain injury. Method：based on 81 cases of severe craniocerebral injury patients for the study，based on a random number table were divided into control and experimental groups，51 cases in the control group，the experimental group30. patients of control group receive bone flap decompression，experimental group accept bone flap decompression for the treatment of vascular tunnel based uplink technology，therapeutic effect were compared between the2 groupa. Results：there was a significant difference in the average encephalocele，traumatic epilepsy，delayed hematoma，incision cerebrospinal fluid leakage，risk of intracranial infection no significant differences with the control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）. The average length of time in the experimental group（53.9 ± 12.6）d，hospitalization costs（7.1 ± 4.3）million，average length of stay for the control group（72.6 ± 15.3）d，hospital fees（8.9 ± 5.6）million，length of time and hospitalization cost between two groups（P<0.05）. Conclusion：order cut film bone flap decompression may improve patients’ survival rates，reduce the chance of complications. Vascular decompression application tunneling technology can accelerate recovery，reduce the time of hospitalization and patients’ medical burden.
【Key words】severe head injury；bone flap decompression vascular technology
重型颅脑损伤是神经外科常见疾病，属于临床急危重症。由于重型颅脑损伤累及中枢神经，患者多合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压等严重并发症，患者的死亡率、致残率极高，预后差，是现代神经外科比较棘手的问题[1]。有研究统计报道[2]，重型颅脑损伤的死亡率高达30%~50%，疾病致残率和致死率已经成为神经外科疾病的首位。治疗重型颅脑损伤患者的主要方法为标准外伤大骨瓣开颅减压术，其疗效已在多数临床和实验研究中得到证实[3，4]。近年来，我院在使用标准外伤大骨瓣开颅减术治疗患者的同时应用“血管隧道技术”，患者预后显著提高。本文以我院2014年1月1日~2015年12月7日期间收治的30例大骨瓣开颅减压术联合血管隧道技术治疗重型颅脑损伤患者为研究对象，对比分析2010年1月1日至2012年12月21日期间收治的51例单纯使用大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者的疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.一般资料 实验组：收集我院2014年1月1日~2015年11月20日收治的30例大骨瓣开颅减压术联合血管隧道技术治疗重型颅脑损伤患者，对照组：2010年1月1日至2012年12月21日期间收治的51例单纯使用大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者；纳入标准：术前CT证实患者广泛性脑挫伤，或半颅脑内血肿，或CT扫描中线偏移患者，经治疗后病情加重患者；排除标准：单纯硬膜外血肿、原发性脑干损伤患者、入院生命体征不稳定合并其他器官功能严重受损患者。对照组51例，男性40例，女性11例。年龄13~78岁，平均年龄（46.6±12.3）岁。临床CT表现，硬膜外血肿17例，硬膜下血肿44例。44例合并脑挫裂伤，11例合并弥漫性脑肿胀，36例形成脑疝，；手术时间（入院至手术时间）：0～2（0.2±0.5）d，术前GCS评分3~5分20例，6~8分31例。实验组患者30例，男性27例，女性3例。年龄18~89岁，平均年龄（48.7±13.7）岁；临床表现：硬膜外血肿7例，硬膜下血肿30例。27例合并脑挫裂伤，8例合并弥漫性脑肿胀，17例形成脑疝。手术时间：0~2d，平均（0.3±0.1）d。术前GCS评分：3~5分14例，6~8分16例。两组患者的性别、年龄、临床CT表现、手术时间无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
2.方法 术前病情进展很快的急性硬膜下血肿病人．在消毒铺巾前即行颅骨钻孔，放出未凝的血肿液，初步缓解颅内压，钻孔切口位于颞部切口线上。除部分硬膜外血肿病人采用血肿区域马蹄形皮骨瓣开颅外，其余病人均采用标准外伤大骨瓣或双额冠状入路开颅。剥离骨膜及颞肌后，可再次行颅骨钻孔，放出部分血凝块。额部骨瓣尽量靠中线及靠下，颞部颅骨咬除至中颅窝底，咬除蝶骨嵴外侧部分。实验组采用顺序硬脑膜切开方法：先切开颞部硬膜，切口与骨窗相平。距骨窗缘约1-2cm，将硬膜缘翻转与颞肌起点缝合，以起到颅底止血及牵拉硬膜的作用。自硬膜切口清除局部血肿或颞极内减压。处理完颞部后，再切开额部硬膜，切口平额前部骨缘1-2cm。在接近外侧裂时转向后方约1～2 cm。清除额部血肿及挫裂脑组织。根据脑压及脑挫裂程度决定是否额极切除内减压及减压的范围。切除额极时注意防止损伤侧裂区血管。在处理完额部后，以蝶骨嵴为中心，小弧形切开连接额颞侧裂表面的硬膜，使颞部硬膜前切口与额部外侧切口相连。清除外侧裂区血肿后，再放射状剪开额顶部硬膜，翻向中线方向，清除残留的硬膜下血肿及挫裂脑组织。妥善止血后，实验组自制凝胶海绵棒（内部中心为自体额或颞部肌肉，外部为凝胶海绵，直径1cm，长度约2cm）垫于脑皮层引流静脉硬膜缘两侧形成血管隧道。自体骨膜或人工硬脑膜与硬膜减张缝合后去除骨瓣常规关颅。器械材料：吸收性明胶海绵A型，规格60mm×20mm×5mm，江西省祥恩医疗科技发展有限公司生产。
3.观察指标 术后对患者进行3个月以上的回访，使用Glasgow结局量表[5]评价患者的GOS评分及分级；记录患者术后出现的并发症、住院天数及治疗费用，并发症记录类型包括急性脑膨出、骨窗脑组织嵌顿、术后大面积脑梗、迟发性血肿、脑移位脑干扭曲变形。
4.判定标准 根据GOS评分及其分级标准判断患者治疗效果，死亡：1分；植物状态：2分，重残：3分；轻残：4分；恢复良好：5分。存活率：（恢复良好例数+轻残例数+重残例数+植物状态例数）/总例数×100%，死亡率=死亡人数/总例数×100%；有效生存率=（恢复良好例数+轻残例数）/总例数×100%。
5统计学分析 所有数据使用SPSS21.0软件进行统计，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，计数资料使用频数和率（%）表示，计量资料采用t检验，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
1.治疗结果 实验组和对照组的存活率分别为83.33%、60.78%，P=0.034，χ2=4.501；有效生存率分别为56.66%、41.17%，P=1.82，χ2=0.177；实验组和对照组的存活率有统计学意义（P<0.05）。有效生存率无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
1病理基础 重型颅脑损伤患者存在原发性脑损伤和继发性脑损伤，继发性脑损伤患者在受伤后形成脑水肿、颅内血肿等严重颅脑损伤[6]。重型颅脑损伤患者的中枢神经系统严重受损，颅内压短时间内异常升高，大脑灌注严重不足，进而引起脑缺血缺氧，脑组织呈明显脂质过氧化反应。而脑出血也将激活小胶质细胞，使炎性介质、血红素加氧酶-1大量分泌，放大脑出血氧化剂炎性过程，加重中枢神经肿胀和脑肿胀。脑组织缺血缺氧使呼吸链电子传递过程受损，形成大量次黄嘌呤，引起氧自由基分泌水平提高，引起颅内高压和脑疝，并使患者呈颅内高压进行性增高的恶性循环。因此，保守治疗合并颅内高压和脑疝患者难以获得显著效果，尽早行开颅手术，纠正脑组织受压状态，提高脑组织氧含量，减少和减轻继发性脑损伤，是降低重型颅脑损伤患者的病死率、致残率的关键。尤其对于合并外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤和脑疝的重型颅脑损伤患者，更应尽早性手术减压治疗。有研究报道[7]，合并外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤和脑疝的重型颅脑损伤患者的脑血管不仅受血性脑脊液的直接刺激，颅脑受损后还释大量5-羟色胺类物质，血管对Ca2+通透性增加，引起血管自身代谢功能障碍，造成血管炎性损伤，引起血管痉挛。血管痉挛可加重供血障碍，加重脑组织缺血缺氧，使神经元代谢功能紊乱，离子流入细胞并沉着，引起不可逆神经元死亡，继发脑梗死。此外，血管痉挛还会引起血液回流障碍，加重颅内压升高，引起生理功能紊乱和病理性改变；降低脑灌注压，脑血管调节功能丧失，继发广泛性脑水肿[8]。本研究中，71例重型颅脑损伤患者合并脑挫裂伤，所有患者均存在硬膜外和或硬膜下血肿，14例患者合并脑疝。因此，52患者入院当天立即接受去骨瓣手术减压治疗。首先患者入院后快速进行头颅CT检查，并以最短时间内完成的术前准备。同时，消毒铺巾前快速行颅骨钻孔，切开硬膜，放出未凝结血肿和血凝块，初步缓解颅内压。该操作方式与常规铺巾后行颅骨钻孔相比，可节约15min。
2.去骨瓣减压术的效果分析 去骨瓣减压术是临床治疗颅外伤患者的主要方式，标准大骨瓣减压术具有骨窗大、暴露好、减压充分、适用于脑疝患者的优点，已经逐渐取代传统去骨瓣减压治疗[9]。国内有研究[10]对比分析标准大骨瓣减压术和传统去骨瓣减压术治疗56例重型颅脑损伤患者，标准大骨瓣减压术治疗组患者的术后GCS评分更好，发生脑脊液切口漏、感染、癫痫等并发症几率更低，患者ADL分级更好。另一相似研究[11]对比传统减压术和标准大骨瓣减压术研究也显示，标准大骨瓣减压术治疗组的死亡率更低，有效存活率更高，出现急性脑膨出的几率更低。
本研究中两组患者均接受标准大骨瓣减压术治疗，但是为达到逐步减压目的，使颅内压快速降低形成压力填塞效应，引起静脉破裂出血，去骨瓣减压术采用顺序硬膜切开方式。顺序硬膜切开法是逐步切开硬膜，每切开一处硬膜后，立刻处理硬膜下血肿、挫裂脑组织，再切开另外一处硬膜。当完全剪开硬膜后，硬膜下血肿及挫裂脑组织多数被清理，可以在较短时间内减张缝合硬膜，减少术中脑膨出等并发症发生。硬膜切开顺序上，笔者采用依次切开颞部——额部——外侧裂的顺序完全切开硬膜[12]。首先切开颞部硬膜的优点为尽早解除脑干受压问题，切开颞部硬膜后立即清除颞部血肿和切除颞极内减压，对于颅内压不是很高的患者，只需清除血肿，无需行切除颞极内减压。而对于颅内压很高的患者，且多次钻孔放出部分血凝块后颅内压仍较高患者，或脑组织质地变硬、皮质色暗、缺血时间过长、脑组织挫伤严重，提示患者存在明确的内减压指征。处理颞部、额部血肿后颅内压仍处于较高水平，应扩大减压范围。剪开硬膜后清除血肿以及挫伤脑组织后应立即减张缝合硬膜，避免脑组织长时间暴露，以免引起脑膨出及其它并发症。实验组患者采用顺序硬膜切开治疗后，患者存活率和有效生存率分别达到83.33%、56.66%，本研究结果国内相同研究报道的结果相似。患者出现急性脑膨出、术后大面积脑梗的几率较低。
3.血管隧道技术联合去骨瓣减压术的效果分析 虽然去骨瓣减压术可显著减轻患者脑压，提高患者生存率和有效存活率，降低并发症几率[13]。但是原发脑组织损伤及去骨瓣减压术继发引起的创伤可导致脑组织缺血和损害，造成神经功能障碍，引起术后患者存出现广泛性脑水肿，并继发脑梗死。有研究报道[14]，原发性脑挫裂伤及颅内血肿可引起的占位效应压迫以及使脑血管推移，直接引起动静脉血管受压，甚至血管闭塞，患者出现脑组织缺氧、钙离子向细胞内转移和血管平滑肌细胞内钙离子浓度升高，加重脑血管痉挛。此外，红细胞钙离子浓度升高削弱红细胞变形性能，增加血液黏稠度。血管损伤也导致组织释放凝血活酶水平升高，加剧血液自动凝血，血小板大量聚集，形成血栓，继而引发脑梗死。研究报道[15]重型颅脑损伤患者出现脑血管痉挛的几率在6%~58%，合并外伤性蛛网膜下腔出血患者出现脑血管痉挛，引发脑梗死的几率更高。合并外伤性蛛网膜下腔出血患者，血性脑脊液刺激血管痉挛作用更加强烈，容易导致血管内膜受损，进而产生附壁血栓而脑缺血，引发脑梗死。因此，重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术治疗，预防广泛性脑水肿以及继发性脑梗死成为影响患者预后质量的关键。
在预防广泛性脑水肿和继发性脑梗死方面，研究人员认为“血管隧道”技术可有效降低患者发生脑梗死发生率、重型颅脑创伤患者的死亡率和重残几率[16]。国内研究人员张宪雨[17]在手术治疗高血压性脑出血脑梗死患者中使用血管隧道技术，使用明胶海绵建立一条血管隧道，保护骨瓣周围主要血管。研究结果显示，应用血管隧道技术后，患者的颅内压力更低，患者发生的脑梗死几率低于传统开颅手术治疗患者。提示血管隧道技术改善血管循环、降低颅内压效果显著，可有效预防脑梗死，改善患者的预后质量。也有研究人员报道血管隧道技术改善脑外伤患者的预后质量效果更好[18]。本研究实验组患者采用去骨瓣减压术中应用血管隧道技术，治疗在血管选择上，本研究选择骨窗边缘的粗大静脉血管，同时侧裂血管也加做血管隧道，硬脑膜采用扩大修补方式，使脑组织有更大的空间，保证脑组织减压完善，避免脑血管卡压至骨窗骨缘。本研究表明：使用血管隧道技术治疗后，实验组相比对照组的存活率有明显提高，差异明显，有统计学意义。术中实验组发生急性脑膨出、术后大面积脑梗的几率与对照组的明显降低，差异明显，有统计学意义；实验提示血管隧道技术用于治疗重型颅脑损伤减压术中可提高患者存活率，降低术中急性脑膨出、术后大面积脑梗并发症发生几率。两组患者平均住院时间和治疗费用差异显著，实验组患者平均住院时间和治疗费用显著少于对照组，提示血管隧道技术用于治疗重型颅脑损伤减压术中可缩短住院治疗时间，减少患者治疗费用，减轻患者的医疗负担。
综上所述，重型颅脑损伤去骨瓣减压术中应用血管隧道技术可提高患者存活率，降低术中急性脑膨出、术后大面积脑梗并发症发生几率，缩短住院治疗时间，降低患者的医疗负担。
参考文献：
[1]陈华文，祝伟，李树生，郑智. 重型颅脑损伤死亡危险因素的分析[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（3）：216-218.
[2] Navdeep Singh Saini，Vikas Rampal，Yashbir Dewan，Sarvpreet S. Grewal. Factors predicting outcome in patients with severe head injury：Multivariate analysis[J]. The Indian Journal of Neurotrauma，2012，9（1）：45-48.
[3]刘伟国，冯军峰，杨小锋，等. 大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效分析[J]. 中华急诊医学杂志，2005，14（12）：1016-1018.
[4]刘兵，张建宁，王志涛，等. 重型颅脑损伤死亡相关因素分析[J]. 中华神经外科杂志，2007，23（7）：496-498.
[5]Li Fengfeng，Cai Peihua，Fan Cunyi，Zeng et al. Distally based posterior tibial artery cross-bridge flap for reconstruction of contralateral leg soft tissue defects.[J]. Journal of Reconstructive Microsurgery，2009，26（3）：159-164.
[6]Xia You-Jing，Xiao Zhi-Qin，Huang Pan. Treatment of far lateral lumbar disc herniation with unilateral pedicle screw fixation and intervertebral body fusion after decompression.[J]. 中国骨伤，2012，25（6）：455-458.
[7]雷军，王飚，谢锐锋，等. 早期颅内压监测在重型颅脑损伤手术中的应用[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（5）：226-227.
[8]王国良. 重型、特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因分析及对策[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（7）：331-333.
[9] Zheng Zhikun，Wang Jianjun，Huang Xia，et al. Improvements of the surgical technique on the established mouse model of orthotopic single lung transplantation.[J]. PloS one，2013，8（11）：995-998.
[10]Shin Sang-Ha，Choi Won-Gyu，Hwang Byeong-Wook，et al. Microscopic anterior foraminal decompression combined with anterior lumbar interbody fusion.[J]. The spine journal：official journal of the North American Spine Society，2013，13（10）：1190-1199
[11]张晓东，池京洋. 去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理[J]. 第三军医大学学报，2009，31（4）：370-371.
[12] 李卫贤，杨林，魏璐城，等. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出的治疗[J]. 中华急诊医学杂志，2005，14（6）：507-509.
[13]Shanky Singh，Ravi Garg，Paramjit Singh，et al. Diagnosing cervical spine injury in severe head injury- A Case for replacing plain radiography with CT scan of the cervical spine[J]. The Indian Journal of Neurotrauma，2015，12（01）：035-040
[14]鞠海涛，李馨，窦长武. 重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持的研究进展[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（10）：475-477.
[15] 陈磊，唐超，吴海波，等. 去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤术中ICP的动态变化[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（4）：148-150.
[16]梁鄂，刘信平，叶益军，等. 多发部位重型颅脑损伤的临床研究[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2015，16（6）：247-249.
[17] 张宪雨. 构建脑血管隧道的临床疗效分析[J]. 中国现代医生，2015，53（1）：141-143.
[18]Ho KM，Honeybul S，Yip CB，et al.Prognostic significance of blood-brain barrier disruption in patients with severe nonpenetrating traumatic brain injury requiring decompressive craniectomy[J]Journal of Neurosurgery . 2014，12（1）：674-679
作者简介：
赵黎明（1980.02-），男，汉族，河南南阳人，主治医师，硕士研究生，主要从事脑外伤、高血压脑出血手术等临床研究，单位：柳州市人民医院，邮编545005。
李连（1958.9-），男，汉族，山东德州人，主任医师，大学本科，主要从事颅底肿瘤、颅内血管病手术以及癫痫等功能神经外科手术治疗，单位：柳州市人民医院，邮编545005
基金项目：柳州市科学研究与技术开发计划课题项目（2014J030410）
论文作者:赵黎明,李连（通讯作者）刘寿堂,朱达
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
标签：患者论文; 颅脑论文; 损伤论文; 血肿论文; 血管论文; 实验组论文; 隧道论文; 《航空军医》2016年第13期论文;