庞胜 刘黠
[摘 要]目的 研究尿激酶溶栓后应用阿托伐他汀的增效作用及凝血功能变化。方法 选取我院2012年5月—2014年7月心血管内科收治的76例急性ST段抬高性心肌梗死患者，抽签随机分为对照组和观察组，两组各38例。对照组患者给予尿激酶溶栓等常规治疗，观察组在对照组常规治疗基础上加用阿托伐他汀治疗，80mg/d，1次/d。随访观察两组：①溶栓治疗后心肌损伤标志物[血肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK—MB）]的峰值浓度、恢复正常时间以及血管再通率；②凝血功能[凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]变化；③随访1年观察两组心血管不良事件发生情况。结果 ①观察组cTnI、CK—MB峰值浓度、恢复正常时间值分别较对照组低，均差异显著（P<0.05）；②观察组冠状动脉血管再通率78.95%（30/38）较对照组55.26%（21/38）高，差异显著（P<0.05）；③两组治疗1周后凝血功能指标均有一定程度改善，但观察组治疗后FIB（3.65±0.91）g/L较对照组（4.12±1.02）g/L低，APTT（33.23±3.35）s较对照组（30.14±3.55）s高，均差异显著（P<0.05）；④随访1年显示观察组心血管不良事件发生率心力衰竭10.81%（4/37）、再发心肌梗死13.51%（5/37）、再灌注心率失常24.32%（9/37）分别较对照组30.56%（11/36）、36.11%（13/36）、47.22%（17/36）低，差异显著（P<0.05）。结论 尿激酶溶栓治疗后给予阿伐他汀药物能有效减轻心肌缺血损伤程度和促进冠状动脉血管再通，改善凝血功能（延长APTT和降低FIB），降低心血管事件发生风险。
[关键词]急性ST段抬高性心肌梗死 尿激酶 阿托伐他汀 疗效 凝血功能
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.28.31
作者单位：641200，四川内江，四川省内江市资中县人民医院
Synergism of atorvastatin applied after urokinase thrombolysis and observation on coagulation function
Pang Sheng,Liu Xia
Abstract: Objective To study the synergism of atorvastatin applied after urokinase thrombolysis and the changes of coagulation function. Methods 76 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction who were admitted in the department of cardiovascular medicine in our hospital between May 2012 and July 2014 were selected and randomized into control group and observation group, 38 cases in each group. Patients in the control group were given routine therapy such as urokinase thrombolysis. On the basis of routine therapy in the control group, the observation group was treated with atorvastatin, 80mg/d, once /d. The two groups were observed and followed up in terms following aspects: ①after thrombolysis, the peak concentrations of myocardial injury markers [serum troponin (cTnI), creatine kinase isoenzyme (MB - CK)], time of returned to normal level and vessel repass rate; ②changes of coagulation function [prothrombin time (PT), thrombin time (TT), fibrinogen (FIB), activated partial thromboplastin time (APTT)]. ③After 1 year of follow-up, the incidence of cardiovascular adverse events in the two groups was observed. Results ①The peak concentrations of cTnl and CK-MB, time of returned to normal level and vessel repass rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05); ②The coronary arterial repass rate in the observation group [78.95% (30/38)] was higher than that in the control group [55.26% (21/38)] (P<0.05); ③After 1 week of treatment, the coagulation indexes in the two groups were improved to some extent. However, after treatment, FIB (3.65±0.91) g/L in the observation group was lower than that in the control group [(4.12±1.02) g/L] while APTT (33.23±3.35) s was longer than that of the control group [(30.14±3.55) s] (P < 0.05); ④After 1 year of follow-up, the incidence of cardiovascular adverse events like heart failure [10.81% (4/37)], recurrent myocardial infarction [13.51% (5/37)] and reperfusion arrhythmia [24.32% (9/37)] in the observation group were lower than those in the control group [30.56% (11/36), 36.11% (13/36), 47.22% (17/36)] (P < 0.05). Conclusion After urokinase thrombolysis, the application of atorvastatin can effectively reduce the degree of myocardial ischemia injury and promote repass of coronary artery, improve blood coagulation function (prolong APTT and reduce FIB) and reduce the risk of cardiovascular events.
Keywords:Acute ST segment elevation myocardial infarction; Urokinase; Atorvastatin; Curative effect; Coagulation function
急性ST段抬高性心肌梗死是临床较为常见的脑血管疾病，冠状动脉粥样硬化斑块破裂和炎症反应是引起血栓形成的主要条件，当血栓持续的闭塞冠状动脉、血液供应中断会引起心肌持久性缺血损伤并导致急性ST段抬高性心肌梗死[1]。尿激酶作为非特异性纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性ST段抬高性心肌梗死的主要溶栓药物[2]。近年来医学研究发现阿托伐他汀药物具有降脂、抑制血小板聚集和预防血栓形成等作用，在临床应用中受到良好的疗效反馈。据此我院于2012年5月—2014年7月对心血管内科收治的76例急性ST段抬高性心肌梗患者分组治疗研究，重点探讨阿托伐他汀对改善患者尿激酶溶栓疗效和凝血功能的作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料 研究对象为我院2012年5月—2014年7月心血管内科收治的76例急性ST段抬高性心肌梗死患者，抽签随机分为2组各38例。对照组中男24例，女14例；年龄43—75岁，平均（57.3±6.1）岁；病程2—12年，平均（6.8±1.5）年；梗死部位：前间壁梗死19例，下后壁13例，高侧壁6例。观察组中男26例，女12例；年龄41—74岁，平均（56.9±5.8）岁；病程2—14年，平均（6.7±1.4）年；梗死部位为前间壁梗死17例，下后壁14例，高侧壁7例。本次研究经院伦理委员会审核批准，且两组上述基线资料相较均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 对象标准 （1）纳入标准：①患者典型的缺血性胸痛持续时间≥30min，且服用硝酸甘油后症状未缓解，12导联心电图上显示相邻2个或2个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV，心肌标志物cTnI、CK—MB异常偏高，高于正常值上限2倍及2倍以上；②患者年龄≥40且≤75岁，发病12h内入院且对溶栓药物和阿托伐他汀无禁忌证；患者和（或）家属签署知情同意书。（2）排除标准：①患有严重肝、肾功能不全或合并其他恶性肿瘤疾病患者；②近期（1个月内）服用过抗血小板及抗凝药物等；③患有严重的高血压，降压效果较差。
1.3 治疗方法 （1）对照组给予尿激酶溶栓等常规治疗：口服阿司匹林片300mg/d，连续服用3d后改为75mg/d，持续服用1周；将尿激酶150万单位溶于100ml生理盐水中，并于30min内静脉滴注完，滴注后脐周腹壁皮下注射低分子肝素5000—7500单位，12h/次，密切观察使患者凝血时间维持在正常值的1.5倍左右；根据患者病情给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等常规药物。（2）观察组：在维持对照组常规治疗基础上，于尿激酶静脉滴注完毕后口服阿托伐他汀（辉瑞制药有限公生产，国药准字H32023290），80mg/次，1次/d，晚上服用。
1.4 观察指标 （1）比较两组心肌标志物cTnI、CK—MB的峰值浓度和恢复正常时间，密切观察记录心电图，溶栓后每隔2h记录1次，溶栓后第2d每天记录3次，采用ELISA法检测cTnI，采用化学发光法检测CK—MB，严格按照说明书进行操作。（2）比较两组冠状动脉血管再通情况。再通判定标准：输入溶栓剂2h内胸痛症状消失或基本消失；2h内心电图ST段抬高最显著的导联出现ST段迅速回降＞50%；出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；CK—MB酶峰提前至发病14h内。（3）比较两组治疗前和治疗1周后凝血功能指标PT、TT、FIB、APTT，分别抽取患者晨起空腹静脉血3ml送至实验室，采用德国BE全自动血凝仪检测检测上述指标。 （4）随访1年观察两组心血管不良事件发生情况。
1.5 统计学分析 选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，计量资料（±s）表示，组间对比进行x2检验和t值检验，以P<0.05为显著性差异和统计学意义。
2 结 果
两组患者均积极接受治疗，无消极治疗或中途退出患者。具体结果如下：
2.1 两组心肌标志物比较 见表1，观察组治疗后cTnI、CK—MB峰值浓度和恢复正常时间分别较对照组低，差异显著（P<0.05）。
表1 两组治疗后cTnI、CK—MB指标比较（±s）
2.2 两组动脉血管再通率比较 临床观察显示对照组冠状动脉血管再通率为55.26%（21/38），胸痛症状等有明显好转，观察组血管再通率为78.95%（30/38）。相较可知观察组溶栓治疗后血管再通率明显较高，差异显著（x2=4.828，P=0.028<0.05）。
2.3 两组凝血指标比较 见表3，两组治疗后PT、TT、FIB、APTT较治疗前均有一定程度改善，治疗后两组PT、TT相较无显著差异（P>0.05），但观察组治疗后FIB较对照组低，APTT较对照组高，均差异显著（P<0.05）。
表2 两组治疗前后PT、TT、FIB、APTT比较（±s）
2.4 两组随访不良事件比较 两组患者随访1年，对照组失访2例，观察组失访1例，受访患者行肝肾功能检查无异常。见表3，观察组心力衰竭、再发心肌梗死、再灌注心率失常心血管不良事件发生率较对照组低，差异显著（P<0.05）。
表3 两组随访心血管事件比较[例数（%）]
3 讨 论
临床治疗急性ST段抬高性心肌梗死等急性冠状动脉综合征的关键在于尽快恢复冠脉的血流再灌注，尽可能减轻缺血所致的心肌损伤和保护心功能[3]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术是目前治疗急性ST段抬高性心肌梗死的最佳手段，疗效肯定[4]。而尿激酶溶栓治疗具有快速、经济、简便等优点，仍是较多中基层医院治疗心肌梗死的首选手段。心肌缺血性损伤是指心肌缺血缺氧、炎症反应[5]等因素引起的心肌细胞坏死或暂时功能受损，但造成患者心肌组织损伤的主要因素并非缺血本身，而是在PCI术或服用溶栓药物等治疗后心肌缺血组织恢复血流后引起的缺血再灌注损伤，缺血再灌注引起过量的自由基攻击缺血心肌组织细胞，超微结构、细胞代谢功能[6]和电生理等方面发生进一步损伤，导致患者病情加重，出现心率异常、梗死面积扩大和心室收缩功能低下等。
尿激酶溶栓治疗方案在临床应用中较为普遍，可直接激发纤溶酶活性如激活血栓中纤维蛋白溶酶原和血液循环中的纤维蛋白酶达到降解血栓的效果[7]。阿托伐他汀是3—羟基—3—甲基物二酰辅酶A还原酶抑制剂，口服后水解产物在体内竞争性的抑制胆固醇合成过程，降低血浆胆固醇和脂蛋白水平[8]，延缓动脉粥样斑块硬化进展过程，进而抑制血小板聚集，改善凝血功能[9]。本次研究中和对照组相较，观察组加用阿托伐他汀后凝血功能指标FIB降低、APTT延长均较优，这也进一步证明了阿托伐他汀在改善凝血功能方面的显著作用。此外阿托伐他汀可以稳定血管内皮功能，刺激NO合成酶的合成，修复心肌组织损伤，促进溶栓后心肌恢复。有动物研究表明阿托伐他汀可有效减轻小鼠心肌再灌注损伤和改善微血管内皮屏障功能[10]。cTnI、CK—MB均是临床中反映心肌损伤的重要标记物，其中cTnI是存在于心肌肌原纤维中细肌丝上的收缩调节蛋白，当心肌组织细胞受损时会刺激cTnI释放导致外周血cTnI浓度升高，是反映心肌损伤的高敏感特异性指标[11]。本次研究中观察组溶栓后心肌损伤标志物cTnI、CK—MB峰值浓度和峰值时间均低于对照组，这和裴芳[12]等的研究相符，进一步证明了阿托伐他汀在减轻心肌损伤、促进心功能恢复的突出效果。此外阿托伐他汀缺少抗原性，药副作用较小，溶栓后长期服用阿托伐他汀可进一步稳定心肌在灌注损伤，降低血脂和改善凝血功能，这对降低心力衰竭、再发心肌梗死等心血管事件风险均是十分有利的。
综上，尿激酶溶栓仍是目前临床治疗心肌梗死的常用手段，溶栓后加用阿托伐他汀可有效减轻心肌再灌注损伤和改善凝血功能等，且安全性高，可显著提高临床疗效；深入临床推广，可改善心肌梗死患者预后生活质量和降低病死率，减少不必要的医疗费用，具有较好的经济价值和社会价值。
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论文作者:庞胜 刘黠
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年7月第28期
论文发表时间:2016/9/18
标签：心肌论文; 心肌梗死论文; 尿激酶论文; 患者论文; 两组论文; 损伤论文; 溶栓论文; 《中华医学杂志》2016年7月第28期论文;