[摘要]目的：探讨不同程度黄疸新生儿脑MRI是否存在异常表现及胆红素对脑亚临床损害的早期诊断提供客观依据。方法：回顾性分析2013年3月～2015年9月太仓市第一人民医院新生儿科收治的103例患儿的临床资料，据血清总胆红素的水平，分为轻度组16例(TSB：0.0～229.0μmol/l)，中度组49例(TSB:229.0～342.0μmol/l)，重度组38例(TSB≥342.0μmol/l)，予头颅常规MRI检查，分析MRI结果。结果：MRI异常改变有轻度5例、中度8例、重度8例。三组间胆红素值比较P＜0.01，差异有统计学意义，但三组间头颅MRI 异常比较P＞0.05，差异无统计学意义；早产组与足月组胆红素值和两组间头颅MRI异常比较P＞0.05，差异无统计学意义。结论：在胆红素值低水平时脑MRI上就可能出现异常表现，提示中枢神经损害的可能。同时MRI也为无ABE临床表现的NHB患儿可能存在脑亚临床损害提供早期影像学征象,为早期在诊断、治疗﹑早期干预提供线索。
[关键词] MRI 异常改变;胆红素脑病;胆红素;高胆红素血症
新生儿黄疸是由于胆红素在体内聚集导致皮肤、器官黄染[1]，以结合胆红素升高为主，重症者可引起胆红素脑病，造成基底节等永久损害，临床表现为嗜睡、呼吸暂停、抽搐等，磁共振（MRI）：早期T1W1上可见苍白球和底丘脑核的条带状高信号，晚期T2W1上可见苍白球条带状对称性高信号[2-3]。但胆红素引起ABE只占很少一部分，更多的是除了黄疸无其它临床表现，那么这部分新生儿胆红素升高是否会有脑损害？且不同水平胆红素对脑损害是否随着胆红素水平升高而有差异？针对上述问题，我们检查了不同胆红素水平新生儿的脑MRI，现把MRI结果报告如下：
一、 资料与方法
1.1临床资料 回顾分析太仓市第一人民医院2013年3月～2015 年9月 收住无ABE表现的新生儿103例，男51 例，女 52例；胎龄 31+6~43+1 周，平均（38.14±2.21周），出生体重1.55～5.00kg,,平均（3.18±0.64kg）,早产26例，足月77例。按血清胆红素水平分为轻度组16例(TSB：0.0～229.0μmol/l)，中度组49例(TSB:229.0～340.0μmol/l)，重度组38例(TSB≥340.0 μmol/l)，并排除可能出现与胆红素脑病相似MRI表现的疾病如中毒性脑缺氧性损害、肝豆状核变性等的病例[2]。
1.2方法与判断标准
1.2.1方法 采用西门子skyra 3．0T超导型磁共振扫描仪，全新Tim4G平台配备20单元高密度矩阵头颈线圈．扫描前给予新生儿常规镇静，采取仰卧位、注意保暖。T1WI(TR=477 ms, TE=15 ms),T2WI(TR=4060 ms, TE=120 ms),矩阵256×256，层厚5mm,层间距0.4mm。所有患儿均行冠状位扫描T1WI(TR=450 ms, TE=10 ms),T2WI(TR=4200 ms, TE=98 ms),矩阵220×256，层厚5mm,层间距1.5mm.
1.2.2 判断标准 由两名不知患儿病史的放射科医师共同分析MRI结果。MRI： 在T1W1上见苍白球和底丘脑核的条带状高信号，或T2W1上见苍白球条带状对称性高信号，基底神经节信号欠均匀等为异常，无上述表现为正常[2-3]。
1.2.3统计学方法 采用SPSS 23．0统计学软件进行数据分析。计量资料数据用均数±标准差( )表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
3．讨论
黄疸是新生儿期最常见的临床表现，主要由于血清胆红素值升高引起的，当胆红素水平超过139μmol／L出现皮肤或器官的黄染，即为新生儿黄疸。既往认为当胆红素水平超过342μmol／L时新生儿就可能出现神经系统损害[4]，表现为急性胆红素脑病和慢性期核黄疸。新生儿高胆红素血症（neonatal hyperbilirubin,NHB）引起的大脑损伤并不总是可逆的， 并可能导致脑瘫和听力减退或丧失等。
胆红素脑病在MRI的特点：急性期T1WI加权序列苍白球中的高信号，从急性期T1WI上的高信号转换慢性期有关T2WI 加权序列为苍白球和丘脑底核双侧对称高信号和FLAIR序列的信号[5-6]。由于新生儿时期基底节神经细胞生理、生化代谢旺盛,耗氧量大, 而其中又以苍白球的中后部最为敏感[7]，故血清胆红素超选择性沉积于苍白球, 其中苍白球中后部分特别敏感[8-9]，损害神经元细胞和神经胶质细胞,引起神经元细胞凋亡及神经胶质细胞的线粒体功能改变[10-11]。 在MRI 可较好地显示高胆红素血症对基底节苍白球的损伤,双侧 T1WI 苍白球对称性高信号是新生儿急性胆红素脑病的重要影像学特征,而由T1WI 高信号转为 T2WI 高信号,则核黄疸在MRI上的影像学特征，提示神经元细胞坏死,预后不良。
上述MRI结果大部分是从已有胆红素脑病表现或无胆红素脑病表现的重度、极重度NHB病人头颅MRI结果得出的，而对无胆红素脑病表现的轻度、中度NHB病人头颅MRI结果是否存在异常未见报道，故本研究回顾性分析了103例黄疸病人的胆红素值和MRI结果以了解在不同胆红素水平时是否有头颅MRI异常，以及在胆红素水平、胎龄在头颅MRI异常结果是否存在统计学差异。
本研究103例病人按胆红素值分为轻度组16例，中度组49例，重度组38例，MRI结果异常：轻度组5例、中度组8例、重度组8例，三组胆红素值比较P＜0.01，提示差异有统计学意义，但三组间头颅MRI异常结果比较P＞0.05，差异无统计学意义，这提示可能在无ABE表现病人中，胆红素脑神经损害在低水平胆红素时也可能发生，且MRI异常率未随胆红素水平升高而升高。这与任常军等报道总胆红素水平越高，核磁异常的比例越高不一致[12]。也可能与低水平组病例数较少有关。Taoka等对观察对象进行2年的随访，无论GP及STN有无对称性T1WI高信号均发育正常。文献报道可能是出生后GP及STN灰质团块发育有关[13-14]。其次，多数文献报道该征象为核黄疸的颅脑MRI表现之一[15-16]。随着MRI的广泛临床应用，该征象在新生儿中十分常见，可以见于正常新生儿，因此，近来有学者提出不同意见[13-14]。Hrris等[17]报道4例5～21 d急性期核黄疸新生儿苍白球区对称性高信号，并在随访中消失，认为该征象为一过性，与患者预后无相关性，在新生儿缺血缺氧性脑病、低血糖等病例中也可看见此征象[18]。
但本研究已排除新生儿缺氧缺血性脑病、低血糖、肝豆状核变性等疾病引起的苍白球在T1WI或T2WI高信号病人。本研究MRI异常的21例病人中12例病人未随访到，9例被随访3个月，有6例在一个月后复查头颅MRI结果正常，3例未复查MRI，其中1例于2个月左右时出现神经系统方面异常，该患儿系孕40周娩出，出生体重3.31kg,产时羊水清，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分，最高胆红素值为327.3μmol/l，头颅MRI双侧基底节区见信号欠均匀，而本研究中1例孕36+3周，出生体重3.05kg,产时羊水清，Apgar评分1分钟9分，5分钟9分，最高胆红素值502.3μmol/l的病人头颅MRI未见异常。另1例病人系孕40+4周娩出，出生体重3.5kg,产时羊水Ⅲ污染，Apgar评分1分钟9分，5分钟9分，胆红素值130.4μmol/l的病人头颅MRI提示双侧基底节对称性T1WI高信号，不排除急性胆红素脑病。双侧苍白球对称性高信号不是新生儿急性胆红素脑病所特有的，亦可见于部分缺氧缺血性脑病患儿[19]，甚至是正常新生儿[20]。但缺氧缺血性脑病MRI表现累及范围更广泛，以内囊、壳核和丘脑为主，并伴有皮层及皮层下、深部脑白质斑片状异常信号、弥漫性脑水肿、颅内出血等，这些伴随征象几乎不出现在胆红素脑病[21]。该患儿无明确缺氧缺血性脑病病史、体征及上述MRI表现，其头颅MRI双侧基底节对称性T1WI高信号，可能由于产前产时缺氧或其它因素导致血脑屏障损伤通透性增加，游离胆红素透过血脑屏障增加，进入脑组织，沉积于基底神经核﹑丘脑等部位,抑制脑组织对氧的利用,导致的脑损伤[22]。
有众多研究表明新生儿胆红素脑病的发生与胎龄、出生体质量、胆红素结合状态、胆红素水平等因素有关[11]。但本研究把103例病人分为早产儿组（26例）和足月儿组（77例）观察两组间胆红素值（289.70±85.38vs310.36±72.32，P=0.232）与两组间MRI异常结果比较（P=0.16，）P＞0.05，差异无统计学意义，提示可能在无胆红素脑病表现的早产儿和足月儿间，胆红素对中枢神经毒性并无差异，未出现胎龄越小的早产儿越容易受到胆红素毒性的影响。出现这种结果可能：1.早产病人分娩后即收入院，在住院期间出现黄疸及时得到处理；而足月儿胆红素值较高时才收治入院，胆红素值高易通过血脑屏障引起神经损害，同时高胆红素水平在体内持续时间越长，也加剧胆红素的神经毒性。2.本研究中早产组病例数较少。
MRI异常组与正常组间胆红素比较（303.56±83.04vs 305.55 ± 74.54，P=0.92）P＞0.05，，差异无统计学意义，提示在无胆红素脑病表现的黄疸病人中头颅MRI异常与正常病人在胆红素值水平上无明显差异。
综上所述，在某些因素存在下，低水平胆红素值时也有可能出现中枢神经损害，在MRI上有异常表现。同时MRI 也可以为无ABE临床表现的NHB患儿是否存在中枢神经损害提供早期影像学征象,为早期治疗﹑早期干预提供线索,可避免重度脑组织损伤的发生,而又避免对部分单纯高胆红素血症患者的过度治疗[23]
[参考文献]
1. 桂永浩,薛辛东,杜立中等.儿科学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社, 2015:130-134.
2. 叶滨宾，范国光，范淼等.儿科影像诊断与临床[M].第1版.人民军医出版社，2009:491-493.
3. 周丛乐，汤泽中，侯新林等.新生儿神经病学[M].人民卫生出版社，2012,3,423-426.
4. 庄凯帆. 头颅 MR 在新生儿高胆红素脑病诊断中的应用价值分析[J]. 现代诊断与治疗,2015(6﹚ ：1332－1334.
5. Magalha˜es MOGM, Brası ´lia DF. Kernicterus, chronic bilirubin encephalophy: imaging features and clinical correlation[J]. ECR2016/ C-2261
6. Ribeiro BN, Lima GA, Ventura N, Gasparetto EL, Marchiori E.Chronic kernicterus: magnetic resonance imaging findings[J]. Radio Bras 2016;49:407e8.
7. Cece H, Abuhandan M, Cakmak A, Yildiz S, Calik M, Karakas E,et al. Diffusion-weighted imaging of patients with neonatal bilirubin encephalopathy[J]. Jpn J Radiol 2013;31:179-185.
8. Gkoltsiou K, Tzoufi M, Counsell S, Rutherford M, Cowan F. Serial brain MRI and ultrasound findings: relation to gestational age, biliru -bin level, neonatal neurologic status and neurodevelopmental out com e in infants at risk of kernicterus[J]. Early Hum Dev 2008;84:829-838
9. 吕峻峰,杨冰岩,王维琼,等. 严重高胆红素血症新生儿急性胆红素脑病危险因素分析[J]. 中国新生儿科志,2014,29 (4):242－244.
10. 王艳丽,颜慧恒,张永,等. 胆红素脑病患儿内在因素及外在高危因素分析[J]. 中国新生儿科杂志,2015,30(2﹚ ：90－91.
11. 任常军，郝玲，程思思，等。重度高胆红素血症新生儿总胆红素/白蛋白比值与MRI成像异常的相关性探讨[J]。中国儿童保健杂志，2016,24（5）:499-501.
12. Taoka T，Aida N，Ochi T，et a1．Transient hyperinteusity in the subtha- lamic nucleus and glohus pallidus of newborns on T1一weighted im- ages [J]．AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(6)：1130-1 137．
13. Bekiesinska．Figatowska M，Mierzewska H，Jurkiewicz E．Basal ganglia lesions in children and adults[J]．Eur J Radiol，2013，82(5)：837-849
14. Cece H，Abuhandan M，Cakmak A，et a1．Diffusion—_weighted imaging of patients with neonatal bilinlbin encephalopathy [J]．Jpn J Radiol，2013，31(3)：179—185.
15. 刘莉萍. 不同血清总胆汁酸水平对早发型妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿结局影响[J]. 中国临床医生志,2014,42(10﹚ ：39－42.
16. 王晓娇,姜敏,王亚娟. 新生儿胆红素脑病早期监测的研究进展[J]. 中国新生儿科杂志,2014,29(6﹚ ：427－429.
论文作者:陆忠星 王粉 孙晓东顾圆 王倩
论文发表刊物:《药物与人》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
标签：胆红素论文; 苍白球论文; 新生儿论文; 脑病论文; 异常论文; 黄疸论文; 头颅论文; 《药物与人》2018年11月论文;