【摘要】目的:探讨全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的护理对策。方法:对2014-2017年收治的63例全髋关节置换术患者,进行完善的心理指导、健康教育、术前检查,术后恰当功能锻炼、密切病情观察、药物预防来发现和护理患者。结果:术后63例患者中有5例发生深静脉血栓(DVT),发生率为7.94%,低于国内外文献描述的发病水平。结论:通过综合护理,可降低全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
【关键词】全髋关节置换;下肢深静脉血栓;护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2017)31-0334-02
全髋关节置换手术以其越来越成熟的技术已经逐渐被医生和患者广泛接受,但由于髋关节置换术后患肢制动,卧床时间长,术后下肢深静脉血栓DVT (deepveinthrombosis,DVT)发生率仍较高,尤其是老年人。文献报道国外下肢手术后DVT的发生率为40%~70%,我国发生率为47.7%[1]。术后DVT如未及时发现和治疗,轻者可导致下肢血栓形成后遗症,严重影响患者的工作能力甚至致残,甚至引起肺栓塞[2]。
2014年1月-2017年1月我院共行髋关节置换术63例,通过对患者术后发生DVT的危险因素进行分析,采取了综合护理措施,仅5例发生DVT,发生率为7.94%,显著低于文献报道。现总结护理体会如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者63例,男39例,女24例,年龄最小18岁,最大92岁,平均年龄60岁,其中股骨颈或股骨头骨折36例,股骨头无菌性坏死10例,强直性脊柱炎伴髋关节强直7例,类风湿性髋关节炎5例,先天性髋关节发育不良5例。
1.2 DVT发生情况
本组术后发生DVT 5例,分别为股骨头无菌性坏死1例、左股骨颈骨折3例,右下肢1例,骨折者均为老年人,其中1例有高血压病史数年。5例中3例经保守治疗,2例行急诊数字减影血管造影介入溶栓治疗,分别于术后23天、25天、28天、31天、34天痊愈出院。
2.护理
DVT是指血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流。Virchow理论提出,血流滞缓、血管内膜损伤和高凝状态是引起DVT的三个重要因素[3]。而全髋关节置换术后,手术、创伤、多次动静脉穿刺、输血及使用各种止血药、长期卧床和制动等多种因素,导致三大发病因素同时存在、相互作用,更容易发病。本组5例术后发生DVT的原因均与手术应激、输血及使用止血药、卧床时间长和手术后制动有关。
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 患者大多病程迁延,年龄偏大,心理压力均较大,易产生恐惧、烦躁、焦虑、抑郁等心理变化,对术前及术后护理会产生不良影响。要向患者讲解DVT发生的原因、危险因素、后果及常见的症状,同时多与患者进行交流,做好心理护理,消除患者的恐惧心理,取得患者的信任,主动配合治疗。
2.1.2健康教育 随着我国逐渐进入老龄化社会,行全髋关节置换术的患者越来越多,加之老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病等,应采取有针对性的健康宣教。教育患者认真对待高血压、高血脂、糖尿病等原发病,讲解早期肢体功能锻炼对促进全身血液循环的重要性。指导患者清淡饮食、多饮水、减少动物脂肪摄入,以改善血液浓缩和黏滞状态。吸烟者,劝其戒烟,以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩,影响血液循环;嘱进低脂高纤维素饮食,多饮水,每日大于1500ml,保持大便通畅,避免因排便困难增加腹压,影响下肢静脉回流;指导患者做踝关节主动屈伸活动和股四头肌舒缩等活动。
2.1.3环境因素 为患者创造安静、舒适及整洁的环境,注意保暖,室温应保持在22℃,湿度在50%~70%。适宜的温度、湿度可保持静脉良发好的状态和功能。同时,告诫探视者暂不吸烟,创造无烟环境。
2.1.4术前检查 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全及严重外伤史的患者术后易发生DVT[4]。因此,手术前应详细询问病史,完善重要脏器功能检查,发现异常情况,术前给予及时纠正调节。术前忌烟2w,术前3d开始进行手术区皮肤准备,预防性应用抗生素,指导患者进行适应性训练,术前1d进行交叉配血试验、皮试等。
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2.2 术后护理
2.2.1一般准备 指导患者多饮水,进食清淡易消化、富含粗纤维的饮食,防止便秘的发生,并降低血压粘稠度。忌烟以减少烟碱引起的血管收缩。注意保暖,防止感冒和肢体受凉。
2.2.2术后体位 术后当日患者绝对卧床休息,患肢抬高于心脏平面,双下肢之间放置三角形软枕,呈外展中立位,钉字鞋固定。膝关节微屈15度,维持下肢静脉呈松弛状态。
2.2.3术后活动 全髋关节置换术后患者由于放置引流管,加之伤口疼痛,所以患者往往不主动活动,要向患者解释早期活动的重要性,给予心理疏导。告知患者术后下肢应取外展中立位,抬高患肢60°,可使股动脉平均最高血流增加33%,有利于静脉回流[5]。避免在膝下垫硬枕及过度屈髋,以免影响静脉回流。术后1 d,根据患者身体状态,指导其进行踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动,每个动作20次为一组,做2~3组/d,以患者感觉不累为宜,并辅以下肢肌肉被动按摩,促进患者的血液循环;鼓励深呼吸及咳嗽动作,每2~3h翻身1次,翻身时避免患肢内收、外旋;术后2~3d可在床上做髋、膝关节主动屈曲及股四头股收缩锻炼,4次/d,3min/次;术后4~7d可在医生或护士协助指导下床作轻微活动,循序渐进,逐渐增加活动量。
2.2.4术后观察 术后密切观察患者生命体征,下肢色泽、温度、肿胀程度、感觉运动、末梢动脉搏动情况、患肢切口情况及有无腓肠肌压缩,有无异常的被动牵拉足趾疼痛,必要时测量下肢周径,进行双侧对比。警惕发生肺栓塞,一般发生于血栓形成后1~2周内,且多发生于久卧后开始活动时。当患者出现气急、胸痛、胸闷、咳嗽及呼吸困难时,要意识到有发生肺栓塞的可能,及时汇报医生处理并详细记录,严格交接班。
2.2.5药物性预防 遵医嘱术后12h开始为患者皮下注射低分子肝素钙,每天皮下注射0.3ml(3000IU),连续使用5d后,改用0.4ml(4000IU),再连续使用5d。用药期间严密观察患者全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜等,并进行血常规、凝血功能和D二聚体监测。
3.血栓形成患者护理
3.1护理评估
由于人体静脉存在大量侧支循环,因此临床上只有15%左右的急性近端DVT患者会出现下肢疼痛、肿胀、压痛、Homan征阳性等典型表现,而远端DVT患者多无自觉症状,有的仅出现患肢轻度疼痛和沉重感,确诊后已发病数天,因此术后护士应经常询问患者的患肢感觉,对比观察双下肢色泽、温度,测量双下肢同一平面地周径。一旦怀疑DVT形成,应立即进行多普勒超声检查,诊断困难者可进行顺行性静脉造影。如发现晚且护理不当,一旦栓子脱落即可发生肺栓塞,死亡率可达40%~50%,因此预防DVT的发生就成了下肢大手术后的重要一环。
3.2 护理措施
3.2.1一般护理 DVT患者应绝对卧床10~14d,抬高患肢15°~30°,每日测量下肢周径,切忌按摩,等待血栓极化附壁。指导患者多饮水,进食清淡易消化、富含粗纤维的饮食,防止便秘的发生,嘱患者勿用力排便,以防血栓脱落引起栓塞。
3.2.2溶栓护理 有研究表明,静脉置管溶栓的成功率为80%~90%,并发出血率仅为5%~11%,因此我院4例DVT患者均采用了静脉置管溶栓,将溶栓导管置入病变血管达血栓处,将尿激酶直接作用于血栓,患者的症状在溶栓后得到明显改善,多普勒超声检查证实4例患者血栓完全溶解。
3.2.3抗凝护理 抗凝疗法虽不能使已形成的血栓溶解,但能阻止血栓继续扩大。
3.2.3.1急性期 依然采用低分子肝素钠4000单位,1次/d皮下注射,连续应用7~10d。应注意每次应用前检查患者凝血酶原时间(INR)。
3.2.3.2 慢性期 急性期用药结束后,口服华法林5mg/d,连续应用3~6个月。应用期间隔日检查INR,调整剂量使INR维持在2~3倍。
3.2.3.3物理治疗 在慢性期进行抗凝治疗的同时,可辅以机械物理治疗。可选用间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜,以促进下肢静脉血回流。如有较大静脉血栓形成,即治疗后不能再通,可采用球囊导管扩张,并放置支架。
4.出院指导
出院时教会患者各种体位时患肢的姿势,告之功能锻炼应遵循个体化、渐进性及全面性三大原则[6]。手术后1、3、6个月及1年后定期复查,如出现关节肿痛、活动受限,要及时就医。
5.讨论
目前血液高凝状态、静脉血流缓慢、血管内膜损伤是公认的静脉血栓形成三大因素。手术的应激反应可引起血小板增加,纤维溶解系统受到抑制,使凝血加速。术前患者因关节病变下肢活动减少,术后因病情需要长期卧床,可导致静脉血流缓慢,促使DVT形成。正常血管内膜可防止血小板的聚集及凝血系统的激活,而术中止血带的应用、被动体位、骨水泥聚合产热、高渗造影剂的应用,可直接或间接地损伤静脉内膜引起下肢深静脉血栓形成。
本组63例患者中,术后DVT患者5例,发病率为7.94%,低于前述的发病水平,可能与充分的术前准备,完善的术后护理相关。DVT多于全髋关节置换术后1~4d发生,术后抗凝剂给予越早,DVT的发生率就会越低,但术后出血的并发症发生率就会越高,因此我们在术后第2d开始给与低分子肝素,避开最易发生出血的术后24h。低分子肝素和普通肝素相比,对血小板功能的影响,对F(XⅢ)a稳定纤维蛋白聚合物作用的影响都较低,但用药后仍有出血的危险,因此在使用时需密切监测凝血酶原时间,发现问题及时通知医生调整剂量。
术后早期进行功能锻炼,可大大降低DVT的发生率,同时能增强下肢肌群的力量,增强关节的稳定性,因此如病情允许应及早进行[1-2],早期可采取被动活动与主动活动相结合的方法,逐步提高患者的耐受能力,后期应给以患者充分鼓励,并正确指导患者主动进行离床活动。
【参考文献】
[1]吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):155-156.
[2]胡小叶,戴慧芳,邹建锋.不同路径注射尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成的观察与护理[J].温州医学院学报,2010,40(6):615-616.
[3]吴阶平,龚法祖,黄家驷.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1990:890-897.
[4]段志泉,张强.实用血管外科[M].沈阳:辽宁科学出版社,1999:546-548.
[5]徐刚,潘志军.全髋关节置换术后下肢深静脉血栓塞的预防[J].国际骨科学杂志,2006,27(1):43.
[6]申春玲.人工全髋关节置换术围手术期护理的临床体会[J].实用医学临床杂志:护理版,2009,5(12):50-52.
论文作者:贺小丽
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/6
标签:术后论文; 患者论文; 下肢论文; 静脉论文; 关节论文; 发生论文; 血栓论文; 《医药前沿》2017年11月第31期论文;