牡丹江市第一人民医院 黑龙江牡丹江 157011
摘要：目的：评价用介入微创技术治疗创伤性肾动静脉瘘（RAVF）的安全性和疗效。方法：对20例不适宜做外科治疗的创伤性肾动静脉瘘患者进行了介入治疗，其中外伤性损伤10例，医源性损伤10例。16例行经导管超选择性肾动脉内钢丝圈栓塞术，4例行被覆膜支架置入患侧肾动脉内封闭瘘口。结果：血管造影显示肾内型动静脉瘘10例，累及肾动脉段-亚段级分支；主干（肾外）型动静脉瘘10例。治疗均获成功，治疗结束时复查血管造影显示瘘口被封闭。结论：介入技术，包括经导管超选择性肾动脉内栓塞术和被覆膜支架置入术，是治疗创伤性、复杂型创伤性肾动静脉瘘的安全、有效的方法。
关键词：治疗创伤性肾动静脉瘘；介入治疗；血管造影术
Abstract：Objective：To evaluate the safety and efficacy of minimally invasive surgery in the treatment of traumatic renal arteriovenous fistula（RAVF）.Methods：20 cases not suitable for surgical treatment of traumatic renal arteriovenous fistula in the interventional treatment of traumatic injury，including 10 cases of iatrogenic injury in 110 cases of.16 underwent transcatheter superselective renal artery embolization in 4 cases by steel wire ring，stent placement in ipsilateral renal artery fistula closed.Results：angiography of renal type 10 arteriovenous fistula，involving the renal artery segment - sub segmental branches；trunk（renal）type 10 arteriovenous fistula. All patients were successfully treated，at the end of treatment follow-up angiography showed the fistula was closed.Conclusion：interventional techniques，including transcatheter superselective renal artery embolization and covered stent placement，are safe and effective for the treatment of traumatic and complicated traumatic renal arteriovenous fistula
Key words：traumatic renal arteriovenous fistula；interventional therapy；angiography
肾动静脉瘘是少见疾病，大多数患者继发于创伤，少数所谓‘特发性’患者与先天发育异常、炎症、血管弹力纤维变性类疾病等有关。对创伤性肾动静脉瘘的治疗比较棘手，传统治疗方法有外科修补、结扎或肾脏切除，但处理复杂型病例（如合并腹膜后严重粘连、化脓感染、肿瘤侵蚀等）时有一定限度。近年发展的介入技术为治疗创伤性肾动静脉瘘开辟了新途径。笔者通过总结用介入技术治疗20例RAVF的经验，望在探讨治疗方法的安全性和疗效。
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1.临床资料与方法
1.1一般资料
2015年6月-2016年2月用介入技术治疗创伤性肾动静脉瘘20例，男15例，女5例；年龄28-64岁。其中刀刺伤5例，交通事故造成腹腔-腹膜后器官穿透性损伤15例，从创伤至发现肾动静脉瘘的时间为2周、1个月、2年、4年。4例就诊时合并腹腔-腹膜后化脓感染、留置引流管，2例既往有多次腹膜后、腹腔手术史、预期再次手术难度高。
1.2介入治疗方法
完善血管内介入治疗术前准备，包括血、尿、粪常规和心电图检查，肝、肾功能及凝血机能测定。16例行经导管超选择性肾动脉内钢丝圈栓塞术，瘘口为多处、累及肾门区初级干和段级分支，不适宜做被覆膜支架置入。由于瘘口处血流速度快，在栓塞时用球囊导管（直径10mm）于接近瘘口处暂时阻断患侧肾动脉，然后由远及近释放钢丝圈，使用钢丝圈数目分别为12个、16个。4例行被覆膜支架置入患侧肾动脉内封闭瘘口，经多角度造影发现动静脉瘘口位于主干、距初级干分支<8mm，适宜做支架置入术。使用聚四氟乙烯被覆型支架直径为8.6mm，输送鞘为9F、12F；置入后用球囊导管扩张支架，使其紧贴血管壁。
1.3统计学方法
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2.结果
血管造影显示肾内型动静脉瘘16例，累及肾动脉段-亚段级分支；主干（肾外）型动静脉瘘4例。治疗均获成功，治疗结束时复查血管造影显示瘘口被封闭。轻微并发症1例。医源性RAVF患者术后失血症状迅速改善，肉眼血尿消失；4例术前存在心脏负荷过度症状患者，闭塞动静脉瘘后症状迅速改善，血管杂音消失。术后肾功能测定均属正常范围，其中4例肾动脉被覆膜支架置入患者，同位素肾扫描显示患侧肾脏形态、功能正常。
3.讨论
肾动静脉瘘可分为获得性和非获得性。获得性肾动静脉瘘有明确的肾脏外伤史或手术史，为肾脏损伤所致。非获得性肾动静脉瘘又包括先天性和特发性（病因不明）两种。除病史外，获得性与非获得性肾动静脉瘘的临床表现和影像学表现无明显差异。临床上以间歇性全程肉眼血尿为主要表现，可伴不同程度的患侧腰痛。而创伤性肾动静脉瘘主要见于刀刺伤、枪弹穿透伤和医源性损伤，其中前二者多累及肾动-静脉主干，后者绝大多数位于肾内，累及段及段以下血管分支。由于创伤性肾动静脉瘘很少自发性闭塞，因此应给予积极治疗。一般认为，对位于肾实质内较小的动静脉瘘宜首选经导管动脉内栓塞治疗，栓塞材料以选择永久性的（如钢丝圈、组织胶）为宜，以降低术后复发率；暂时性动脉内栓塞术（如使用明胶海绵或其他可吸收性材料）多用于外科手术前，以减少术中出血。医源性损伤（如肾穿刺活检、肾盂造瘘）术后的动静脉瘘多为肾内型，有些患者合并有腹膜后血肿、失血性休克，此种情况下做外科治疗风险较高；及时做肾动脉造影可明确损伤部位，用超选择性栓塞术可立即闭塞异常血管，并最大限度保留正常肾组织。位于肾动脉主干的动静脉瘘治疗较困难，由于瘘口较大、血流速度快，用常规经导管血管内栓塞术发生栓塞剂游走的风险很高。因此，有些学者认为宜首选外科治疗。近年发展的血管内介入治疗技术，如被覆膜支架置入和球囊导管暂时阻断动脉下做选择性栓塞，为治疗复杂性动静脉瘘开辟了新途径。介入治疗不仅创伤小、技术成功率高，而且由于在实施治疗时的穿刺入路远离病变部位，故受局部不利解剖因素的负面影响较小，并发症发生率较低。
总而言之，介入技术包括经导管超选择性肾动脉内栓塞术和被覆膜支架置入术，随着介入放射学发展和普及，治疗创伤轻微，并发症少而轻，疗效可靠，且可保存肾功能，已成为主要治疗方法。是治疗创伤性、复杂型创伤性肾动静脉瘘的安全、有效的方法。
参考文献：
[1]王异家，付根林，骆昌政，等.肾创伤性出血的介入放射学诊断与栓塞治疗[J].介入放射学杂志，1999，8（3）：144-145.
[2]伍筱梅，赖清，梁荣光.非获得性肾动静脉瘘的血管造影诊断和介入治疗[J].实用放射学杂志，2001，17（9）：641-643.
论文作者:祖国良
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第6期
论文发表时间:2017/6/12
标签：动静脉论文; 栓塞论文; 被覆论文; 血管论文; 导管论文; 支架论文; 获得性论文; 《中国误诊学杂志》2017年第6期论文;