黑龙江省黑河市嫩江县农垦九三管理局中心医院 161441
摘要：目的：研究分析关节镜清理术联合关节腔注射透明质酸治疗膝关节骨性关节炎的疗效。方法：此次研究的对象是选择30例（30膝）膝关节骨性关节炎患者，将其临床资料进行回顾性分析，并采用关节镜微创治疗，术后应用透明质酸关节腔内注射治疗。结果：30例均获随访，时间3个月～2年。优20例，良8例，可1例，差1例。结论：关节镜清理术联合应用透明质酸关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎临床疗效满意。
关键词：膝关节；骨性关节炎；关节镜清理术；透明质酸
Objective：To investigate the efficacy of arthroscopic debridement combined with hyaluronic acid injection in the treatment of osteoarthritis of the knee. Methods：the subjects of this study were 30 patients（30 knees）with knee osteoarthritis. Their clinical data were retrospectively analyzed，and arthroscopic minimally invasive treatment was applied. Intraoperative injection of hyaluronic acid was applied after operation. Results：all 30 cases were followed up for 3 months to 2 years. 20 cases were excellent，8 cases were good，1 cases were good，and 1 cases were poor. Conclusion：the clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with hyaluronic acid injection in the treatment of osteoarthritis of the knee is satisfactory.
Key words osteoarthritis of knee osteoarthritis by arthroscopy hyaluronic acid
膝关节骨性关节炎是一种退行性关节疾病，随着我国人口日益老龄化，其发病率也呈不断上升的趋势，给老年患者带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量。该病保守治疗效果往往不佳，且症状反复发作。因老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡等疾患，口服止痛药物及激素易引起消化道出血及心血管疾患。关节镜技术是治疗膝关节骨性关节炎的一种有效方法，关节镜微创清理术后配合应用透明质酸膝关节腔内注射是近年来发展起来的一种治疗方法。我院骨科于2014-2016年运用关节镜微创清理术及术后关节腔内注射透明质酸治疗膝关节骨性关节炎30例，取得了满意的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共30例30膝，男20例20膝，女10例10膝，年龄50～75岁，平均56.5岁，右膝18例，左膝12例。病程6个月～3年，平均8.2月。症状主要表现为膝关节疼痛，表现为活动时疼痛，休息后减轻，负重和活动多时加重。12例有反复的膝关节肿胀现象，10例膝关节屈伸活动受限，1例有膝关节不稳及打软腿现象，4例膝浮髌试验阳性，22例膝髌骨有明显磨擦感，15例膝关节有不同程度的僵硬感，僵硬感在活动后逐渐消失。X线片示：股骨下端、胫骨上端和髌骨上下极缘有骨质增生，关节间隙狭窄或内外侧间隙不等，髁间突处尖锐，2例可见有游离体。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法
采用德国产WOLF关节镜，配有电视摄录像装置，所有病例均采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患肢取下垂位或关节镜手术体位，大腿上段上气囊止血带，压力为0.08 MPa，切口选择髌韧带两侧入路，在进出水套筒保护下行常规关节镜检查。一般按以下顺序逐步进行检查：①髌上囊与髌股关节-髌上囊、髌骨关节面、股骨滑车；②内侧隐窝；③内侧室-内侧股骨髁、胫骨平台、内侧半月板；④髁间窝-髌下脂肪垫、胫骨髁间嵴、前交叉韧带；⑤外侧室-外侧股骨髁、外侧胫骨平台、外侧半月板、腘肌腱；⑥外侧隐窝；⑦后内侧室-后关节囊、股骨内髁、内侧半月板后缘、后交叉韧带。可见所有膝关节有不同程度的滑膜绒毛增生，发红，肿胀，多呈细长形或毛发状，软骨光泽度减退，变色，发黄及纤维化，伴软骨剥脱，部分半月板变性或磨损破裂，有不同程度的骨质增生。手术中按顺序依次清除增生退化的滑膜，刨削清除内衬面因炎症刺激增生的絮状漂浮绒毛，修整退化及高低不平的软骨表面。软骨边缘增生的骨刺较大且影响关节运动者，用打磨钻头磨平整，清除关节内剥脱的关节软骨碎片，用蓝钳修整退化磨损的半月板，取出关节内游离体，将股骨髁间窝拓宽并修理平整。用离子刀对渗血创面进行止血。镜下活动膝关节，查看前后交叉韧带活动有无阻碍，用大量的生理盐水快速冲洗关节腔，再次检查确认关节腔内有无游离体及其他悬浮物质，挤压关节周围尽量使关节内的液体排空，每个入口缝合1针。膝外侧间室留置引流管，防止关节腔内积血。最后膝关节用弹力绷带包扎。
1.2.2 术后处理
术后1周常规使用抗生素预防感染。术后第1天开始锻炼股四头肌，第2天开始做抬腿运动。引流管保留24～48 h后拔除。于术后引流管拔除一周后每周关节内注射1次透明质酸，每次2 ml，连续5周。一般术后2周拆线，肌力恢复后可下地活动。
1.3 疗效评定标准
采用膝关节HSS评分标准，按照Insall疗效标准[1]评分标准作为HSS评分分级标准，优：≥85分，良：70～84分，可：60～69分，差：≤60分。采用视觉模拟评分（VAS）评价患者膝关节术前、术后及随访期间疼痛情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两样本均数比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
所有患者术后膝关节疼痛症状均得到明显缓解。本组30例均获随访，时间3个月～2年。到末次随访时，根据膝关节HSS评分标准：优20例，良8例，可1例，差1例。1例患者发生下肢静脉血栓，经应用活血化瘀、抗凝祛聚药物治疗好转。30例患者术前与术后VAS评分（x±s）进行统计学分析，差异有显著性意义（P＜0.05）。
3 讨论
3.1 膝关节骨关节炎的病理机制
膝关节骨关节炎多为原发性，病理改变主要是关节软骨退变、软骨周围和滑膜的增生性炎性改变，可伴有半月板磨损、撕裂，关节出现纤维索、黏连带，软骨碎片及游离体等，多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的关节如膝关节，病理学变化最早发生在关节软骨，关节软骨局部发生软化，糜烂，最后软骨下骨外露。继发骨膜，关节囊及关节周围肌肉的改变。显微镜下可见，软骨基质失去均质性，胶原纤维显现，软骨细胞肿胀，崩解。软骨细胞的正常排列发生改变，软骨面糜烂，剥脱，软骨变薄。软骨磨损最大的中央部位骨密度增加，骨小梁增粗，外围部位承受应力较小，软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。骨小梁破坏吸收，囊腔扩大，周围成骨反应形成硬化壁。在软骨的边缘或肌腱附着处，血管增生，软骨内化骨，形成骨赘，骨赘破裂或关节软骨剥脱，形成关节内游离体。滑膜病理改变有增殖型和纤维型两种。前者大量的滑膜增殖，水肿，关节液增多，呈葡萄串珠样改变。后者关节液少，葡萄串珠样改变消失，被纤维组织形成的条索状物代替，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜渗出，关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节的活动，周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，关节活动进一步限制。
3.2 骨关节炎的主要症状
骨关节炎的主要症状是疼痛，初期并不严重，以后逐步加重，活动多时疼痛加重，休息后好转，关节炎发展到一定程度，关节肿胀，伴有滑膜炎时关节内积液，主动或被动活动都受限制。检查显示关节肿胀，有中度渗液者，膝关节浮髌试验阳性。严重时出现关节畸形，如膝内翻。X线表现关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。膝关节骨关节炎多发生在50岁以上的患者，随着病变的发展，滑膜绒毛增生程度也增加。正常人滑膜为淡红色，大部分光滑平坦，关节镜检查可看到平行走行的小动脉和小静脉，仅在股骨髁和髌上囊相连的滑膜部位有少量绒毛，绒毛一般为薄膜状，细长，半透明，可见内部血管。而病变的绒毛呈树枝状，颜色发红，一般在绒毛内见不到血管。
关节软骨面发黄，失去光泽，软骨粗糙，软化，重者软骨脱落，可形成溃面，严重者骨裸露。髌骨下端，股骨内外髁及滑膜连接部可见骨质增生，半月板，尤其是内侧半月板变性，色泽发黄，甚至磨损破裂。关于关节镜下关节软骨病损分型有两种，髌软骨软化关节镜分型（Jackson分型）：第一级：镜下用探针检查时感觉软骨变软，表面有小裂隙，有典型的疱状损害。第二级：软骨表面束状改变，呈“蟹肉”样外观。第三级：软骨下骨外露。关节镜下股骨髁软骨损伤分型（Bauer and Jackson分型）：Ⅰ型为线状裂缝型-软骨表面出现线状裂缝，裂开，有时深达软骨下骨。Ⅱ型为星状碎裂型-软骨表面出现一系列裂纹呈星状，中心部常有小片剥脱。Ⅲ型为瓣状型-软骨裂开，翻起呈瓣状，常呈三角形，常在软骨负重区。Ⅳ型为火山口型-软骨小块剥脱，常为全层，缺口周边软骨与下面的骨分离，呈火山口状。Ⅴ型为纤维化型-软骨改变呈细纤维状，没有大的软骨片剥脱或翻起，负重区多见。Ⅵ型为退变型-软骨表面呈大小不等的剥脱，可深可浅。软骨的退变在OA早期是引起膝关节痛的重要因素，合成性细胞因子与分解性细胞因子的量大致平衡，如治疗不及时，更多的软骨细胞出现退行性改变，导致大量的分解性细胞因子的表达，软骨细胞损伤加剧，并妨碍Ⅱ型胶原、基质糖蛋白的合成。同时病理性增多的分解性细胞因子还激活了MMP的产生，后者又降解了更多的胶原纤维与蛋白多糖，使软骨细胞生活环境继续恶化。到OA中、后期，分解性细胞因子的表达已明显多于合成因子，软骨细胞的修复能力已大大降低。玻璃酸钠关节注射液起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用[2]。
3.3 关节镜技术
我国1979年引进膝关节镜技术[3]，近年来发展迅猛，已开展包括膝关节，肩关节，腕关节，肘关节，髋关节以及踝关节等关节镜下微创手术，取得了满意的疗效，其中尤以膝关节镜技术开展得最为广泛和成熟。关节镜清理术能切除增生骨赘，修整关节面，摘除游离体，修整破损的半月板、软骨下钻孔及髌外支持带松解。直接冲刷关节内漂浮及沉降附着在软骨和滑膜表面的“致病因子”，如酶类、免疫复合物、有害代谢产物等，改善关节环境，促使关节液、软骨、滑膜代谢走向良性循环。关节镜手术相比传统手术具有创伤小、恢复快，在镜下能准确分辨病变部位选择性修整。能早期离床活动进行功能锻炼，防止发生膝关节黏连，减轻疼痛，早日恢复日常活动，提高生活质量。关节镜下微创清理术，清除了关节内病损组织、机械运动障碍因素，可以起到消肿止痛、改善关节功能的作用，术中大量的并保持一定压力的生理盐水灌洗关节腔清除了坏死组织及炎症介质（如前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等）。3.4 施沛特的作用
施沛特是由博士伦福瑞达制药有限公司生产的玻璃酸钠注射液，通常将药准字号的透明质酸（hyaluronic acid）制品称作玻璃酸钠注射液。大量文献证明透明质酸在骨关节炎的治疗中，对软骨的保护、抑制前列腺素的降解，对炎性的作用以及缓解疼痛均有一定作用。施沛特主要成分为玻璃酸钠，分子量150万～250万。玻璃酸钠是广泛存在于人体内的生理活性物质，是一个由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成双糖单位聚合而成的一种黏多糖。玻璃酸钠为关节滑液的主要成份，是软骨基质的成份之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。施沛特主要用于骨性关节炎以及关节镜检中用作保护剂。关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能明显改善滑液组织的炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。
3.5 并发症的预防
关节镜术后并发症常见为关节腔积液，滑膜损伤，关节腔积血，创伤性滑膜炎，脂肪栓塞，下肢静脉血栓等。本组1例患者术后出现下肢静脉血栓，为高龄女性，75岁，与术中绑扎止血带时间长（大于60 min），且术后因疼痛不敢行肌肉收缩功能锻炼有关，经指导其行肌肉主动收缩锻炼并应用活血化瘀及抗凝祛聚药物后好转。
目前，膝关节骨性关节炎有保守治疗及手术治疗等多种方法。保守治疗大多疗效差。任文丽等[4]认为，膝关节骨性关节炎关节内药物治疗可以取得满意的近期临床效果。通过本组病例我们认为膝关节骨性关节炎关节镜清理术后联合运用施沛特关节腔腔内注射治疗，近期疗效确定，可以明显缓解患者疼痛，提高生活质量，延缓膝关节骨性关节炎病变的发展，对患者创伤小，医疗费用经济，是目前治疗膝关节骨性关节炎的一种有效方法，临床效果满意。
参考文献：
[1]蒋协远，王大伟. 骨科临床疗效评价标准[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：171-172.
[2]严相默. 临床疼痛学[M]. 延边：延边人民出版社，1996：92-93.
[3]孙材江，滕学仁. 关节镜学[M]. 湖南：湖南科学技术出版社，1999，2.
[4]任文丽，杨文成. 膝关节骨性关节炎关节内药物治疗近期临床效果观察[J]. 中国矫形外科，2008，16（21）：1675-1676.
论文作者:宋宝东
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/23
标签：软骨论文; 关节论文; 膝关节论文; 关节炎论文; 术后论文; 股骨论文; 关节镜论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;