青岛城阳古镇正骨医院，骨三科 266107
摘要： 目的：探讨老年患者骨质疏松性骨折人工骨填充及六钉固定的可行性及效果。方法：对2013年1月-2016年10月收治的老年骨质疏松症胸腰椎骨折病人76例进行回顾性研究，病例入选标准：老年患者年龄在65—80之间，T11~L3单椎体骨折；骨折椎椎弓根完整；下终板无骨折。全部病人均在伤后10天内手术。A组（40例）给予后路椎弓根螺钉撑开复位骨折椎体后给予骨折椎体内填充人工骨，男26例，女14例，平均年龄70岁（65岁~79岁）。后路微创气囊撑开及骨水泥填充36例（B组），男20例，女16例，平均年龄72岁（68岁~79岁）。术后随访11~24个月，平均15个月。结果：手术前后骨折椎尾侧椎间盘前缘高度的变化A组（0.035±0.042）小于B组（0.065±0.030），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组Cobb角的变化（A组15.83°±7.79°）B组（13.05°±5.32°）差异无统计学意义。 随访时Cobb角A组平均丢失4.8°，B组平均丢失10.5°，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组脊柱生理曲度存在，患者行走时疼痛消失，能从事日常生活劳动，其中有两例患者出现长距离行走时腰背肌疼痛，给予指导腰背肌锻炼后疼痛减轻；B组有4例患者一年到一年半后出现水泥的下沉及渗漏，导致椎体上下终板破坏，脊柱重新出现后凸畸形，导致疼痛；11例患者中术后两年时间持续性处于慢性疼痛中， 分析原因为骨水泥硬固之后出现水泥下沉，脊柱生理曲度丢失，及随着年龄增长骨质疏松明显，出现相应阶段失稳及腰背肌萎缩导致的疼痛。结论 ：人工骨填充及后路六钉两棒内固定术疗效优于单纯骨水泥填充，此种术式可以改善脊柱应力分布，减少矫正度丢失。
关键词： 脊椎骨折；椎弓根器械；脊柱后凸；胸椎；腰椎
Fixing the transpedicular screw into the fractured vertebra of senile osteoporosis fractures
[Abstract] Objective To explore the feasibility and outcome of fixation through pedicle of fractured vertebra in treatment of senile osteoporosis fractures .Methods A retrospective study was conducted on 76 patients with thoracolumbar fractures of senile osteoporosis treated in January 2013 and October 2016. Inclusion criterias: the patients were aged between 65 and 80 and T11 ~ L3 single vertebral fractures; Fracture vertebral pedicle integrity; lower end plate without fracture. All patients were managed within 10 days of injury. Group A (40 cases) reset the fracture by open reduction in the posterior pedicle screws ，then fill artificial vertebral body in vertebral. A group had 15 males and 8 females, with the mean age of 45 years (range,19-77 years). Group B(36cases) fill bone cement by Posterior minimally invasive balloon distraction. B group had 11 males and 9 females, with the mean age of 42 years (range,22-67 years). The mesn follow-up period was 15 months with a range trom 11 to 24 months. Results The height changes of the anterior edge in the caudal disc pre-and postoperatively was much more in group B than group A, and the difference was of statistical significance (P＜0.05). The changes of Cobb angle was no statistical significance, but lost Cobb angle in the group A(4.8°) was less than group B(10.5°), and the difference was of statistical significance.(P＜0.05). There was 1 case of broken screws in the group A and 2 cases of broken screws in the group B. Conclusion Artificial bone filling and posterior six nail two rods internal fixation is better than pure bone cement filling, this operation can improve the stress distribution of the spine, reduce the degree of correction loss
[key words] Osteoporosis fractures; Transpedicular instrumentation; Kphosis; Thoracic; Lumbar
经皮球囊成形椎体固化术是目前治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折常用的方法。早期常能使骨折椎体达到良好的复位及稳定，配合骨水泥技术消除椎体空壳装置，增加了脊柱的稳定性，但随着对该方法的使用及研究的深入，人们也进一步认识到其局限性和发生并发症的危险性，如不适用与椎体后壁不完整型骨折，早期骨水泥渗漏，远期由于局部骨吸收加速，生物力学机制的改变可能导致相邻椎体发生骨折的危险性增加，随着下地行走的增多及骨质疏松的加剧，易出现矫正度丢失而导致后凸畸形、水泥松动及临近椎体骨折而再次出现疼痛。近年，有少数学者尝试骨折应用六钉固定，但是出现后期骨质疏松退钉的报道，亦有六钉固定后在伤椎填充硫酸钙骨，使得伤椎固化加强硬度。自2012年1月至2016年10月，我院在6钉固定的基础上加用骨折椎体人工骨填充治疗老年骨质疏松骨折40例，本文将此组资料作为A组，并选择同期采用骨水泥治疗模式的36例损伤程度相似的胸腰椎骨折病人作为B组，进行回顾性比较研究，探讨植入人工骨（自体髂骨或者同种异体骨）的临床效果。
临床资料
一、一般资料
A组40例，男26例，女14例。平均年龄70岁（65岁~79岁）。骨折部位：T12 22例、L111例、L27例。B组36例，男20例，女16例。平均年龄72岁（68岁~79岁）。骨折部位：T12 18例、L1 12例、L2 6例。所有患者受伤至手术时间在10天以内，椎弓根及下终板无骨折，无神经损伤。通过术前正侧位X线片及CT片判断骨折类型，均为屈曲压缩性骨折，椎管形态完整，无上下终板及椎体附件的损伤。全部病例均无神经损伤。
二、骨折椎螺钉固定并经椎弓根椎体内植骨的手术方法
全身麻醉后俯卧位，胸及骨盆部位垫软枕，首先利用体位复位，采用后正中切口及椎间隙入路显露椎板及小关节，上下正常椎椎弓根螺钉尽可能与上终板平行，骨折椎椎弓根螺钉选用万向头、长度为35㎜的短螺钉，进钉点稍靠头侧并稍向下终板方向倾斜10°~20°，植钉过程在“C”型臂X线机监视下完成。固定棒预弯后，首先连接骨折椎与下位椎间螺钉并原位固定，在过伸体位下固定骨折椎上方椎弓根螺钉。若骨折椎上下终板仍有不可接受的成角，应进一步加大固定棒的预弯角度后重新固定。若骨折椎中柱高度不够，可在骨折椎与上方椎间之间适度撑开，但应避免过度撑开。撑开后一侧装入固定棒及螺帽固定，将伤椎对侧螺钉拧下，将人工骨或者自体髂骨松质骨镜椎弓根植入后拧入螺钉并安装棒及螺帽固定，术毕两侧留置切口引流管。
三、术后处理
1.术后卧床15天，切口拆线后带腰背塑形支具下床活动3个月，第4个月开始不戴腰背支具活动，但应避免脊柱前屈，6个月后无限制活动。术后及术后3个月、6个月、末次随访时摄X线片。
2.术后进行严格的抗骨质疏松治疗：
a. 骨折早期，骨吸收增强，卧床和制动有导致骨量进一步丢失，早期应用降钙素既可以止痛，又能改善及防止急性骨丢失；
b.合理使用钙剂；
c.活性维生素D3不仅能促进骨形成和骨矿化，增加骨量，降低再骨折的风险；
d.双磷酸盐可提高腰椎和髋部骨密度；
本院常用鲑鱼降钙素喷鼻剂联合骨化三醇胶丸及活性维生素D3口服3个月，定期随访X线。
四、X线片测量
在患者术前、术后及随访时的侧位X线片上用游标卡尺进行测量，精确度为0.02mm。部分病例通过Gview软件测量。记录骨折椎体后缘高度a、前缘高度b、骨折椎尾侧椎间隙前缘高度c、骨折椎头侧椎间隙前缘高度d、骨折椎尾侧椎体前缘高度e、knight法测量骨折段后凸Cobb角（图1）。若骨折椎体前上缘因骨折块移位难以确定，用以下方法确定，沿骨折椎上、下终板分别画一直线，经骨折椎体前下缘作下终板的垂线，与经上终板直线的交点作为骨折椎体的前上缘。为减少测量误差，摄片均以骨折椎为投照中心，并由固定的两位高年资医师完成所有测量工作，两位医师测量结果的平均数为最终测量结果。
五、数据处理
为消除X线片不同放大率对测量结果的影响，上述长度参数均除以尾侧椎体前缘高度e进行校正，校正后的参数分别为a′、b′、c′、和d′。比较手术前后cobb角及校正参数的变化。应用SPSS14.0统计软件对两组病例手术前后参数变化的程度进行两组独立样本资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组手术前后X线片测量参数的差值及统计学结果见表1。
表1 两组手术前后测量参数差值及统计学分析结果
从统计结果可见两组手术前后骨折椎尾侧椎间盘前缘高度差值有统计学意义（P＜0.05），提示A组在骨折撑开复位时，由于首先将骨折椎与其尾侧椎之间的椎弓根螺钉先行固定，而后再行骨折椎与其头侧椎之间的撑开，故骨折椎尾侧的椎间盘撑开较少或保持了原高度。而骨折椎体前缘高度、后缘高度、骨折椎头侧椎间盘前缘高度及Cobb角手术前后的差值两组间无统计学意义（P＞0.05）。
术后随访11个月~24个月，平均15个月。A组随访18例，随访时Cobb角平均丢失5.4°（0°~14°），B组随访16例，随访时Cobb角平均丢失8.9°（４°~20°），差异有统计学意义（P＜0.05）（图２，３）。A组中有1例固定杆断裂，B组有2例螺钉断裂。
讨论
一、骨折椎椎弓根螺钉固定的可行性
经皮球囊成形椎体固化术通过球囊撑开成形，注入骨水泥填充来治疗骨质疏松性骨折，增加了脊柱的稳定性，骨水泥对于人体而言属于异物，硬度较大，弹性模量较小，远期由于水泥骨吸收加速，生物力学机制的改变可能导致相邻椎体发生骨折的危险性增加，甚至水泥松动，随着下地行走的增多及骨质疏松的加剧，易出现矫正度丢失而导致后凸畸形、水泥松动及临近椎体骨折而再次出现疼痛，采用经椎弓根椎体内植骨术式，用人工骨来填充伤椎的空壳，对于骨小梁的连续性起到了举足轻重的作用，可刺激椎体成骨细胞生长，达到成骨的效果，使伤椎椎体达到骨性愈合，配合椎弓根螺钉内固定技术，纠正脊柱后凸畸形，加强脊柱稳定性，更利于骨折的愈合。
二、骨折椎固定并植骨的生物力学
对于胸腰椎骨折，骨折椎是否需要固定国内外学者仍有不同的意见。Dick等通过6钉固定和4钉固定的生物力学比较实验，发现6钉固定有明显优势，轴向承载能力提高160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%。Cobb角平均值由术前的23°矫正为6°，能更有效的矫正后凸畸形，可减少骨折椎尾侧椎间隙的的撑开高度，这样可在一定程度上减少内固定系统承受的应力，是6钉固定减少矫正度丢失、螺钉松动、断裂的原因之一。另外,骨折椎螺钉的前推力有利于后凸成角的矫正，能更彻底矫正后凸成角，使脊柱的负重力线恢复正常，恢复脊柱的瞬时旋转轴，可减小内固定系统的应力负荷，是减少术后后凸畸形加重、内固定松动、断裂的另一原因。本结果显示,后凸Cobb角6钉组术后平均矫正了15.83°，再配合人工骨填充，脊柱前柱及中柱的稳定性增加，伤椎达到固定愈合，更有利于后期恢复，减少后期角度丢失。
三、骨折椎螺钉固定及椎体内植骨的适应症及操作要点
选择6钉固定治疗胸腰椎骨折，首先病人应有后路手术的指征，McCormack负荷分配分类评分≤6分；其次是骨折椎椎弓根无骨折，并与椎体下部连接完整。骨折椎螺钉最好选择万向头螺钉；进钉点稍偏上，植钉时适当向下终板倾斜；固定棒按受伤节段预弯生理弧度；连接固定棒后，尾侧螺钉与骨折椎螺钉首先原位固定，再提拉头侧螺钉结合体位过伸，使头侧螺钉与固定棒连接固定；脊柱的后凸成角应得到最大程度的矫正；骨折椎与尾侧椎之间不撑开，骨折椎与头侧椎之间适当撑开，但避免过度撑开，仔细准备植骨床及充足的植骨。
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论文作者:徐洪杰,葛鹏,张梁,徐维群
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/21
标签：螺钉论文; 椎体论文; 脊柱论文; 术后论文; 腰椎论文; 水泥论文; 高度论文; 《健康世界》2017年第7期论文;