（南昌市第三医院 江西 南昌 330006）
【摘要】目的：探讨当小隐静脉被阻断时腓肠神经营养血管皮瓣修复软组织缺损时的临床效果。方法：选取本科20例小腿中下部及足踝部软组织缺损患者，均行腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗，将其中13例对小隐静脉结扎，剩余7例不予任何处理。结果：阻断小隐静脉病例皮瓣成活良好，部分感觉恢复。未行小隐静脉处理病例中有2例远端坏死，经换药愈合，3例色素沉着。结论：腓肠神经营养血管皮瓣修复术中阻断小隐静脉，能显著改善静脉回流，减少相关并发症发生率，提高皮瓣成活率。
【关键词】皮瓣；腓肠神经；小隐静脉；静脉回流
【中图分类号】R658.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0146-01
近年来文献报道阻断小隐静脉，减少灌注，促进皮瓣成活[1]。2015年 4月至 2017年4月，作者选取20例逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿和足踝部软组织病例，其13例结扎小隐静脉，证实结果满意，如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
20例足踝部和小腿处软组织缺损的患者中男11例，女9例，年龄11～58岁。缺损原因：足部溃疡2例；车祸外伤16例，骨折术后骨外露2例。均行逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复。建议患者行静脉结扎，13例同意。
1.2 手术方法
受区彻底清创；轴线：腘窝中点至跟腱与外踝中点连线为，旋转点：外踝上5～7cm处，皮瓣范围较受区创面大1～2cm，面积6cm×7cm～9cm×18cm，蒂部较创面至旋转点长1～2cm。近端探查小隐静脉及腓肠神经后结扎切断。掀起皮瓣，切取约1～2cm皮蒂，3～4cm的深筋膜蒂，确定腓肠神经及小隐静脉在内。游离后，小隐静脉踝上2.5cm结扎。经明道行皮瓣转移，缝合覆盖创面。尽可能供区直接缝合，部分创面游离全厚皮片移植。
1.3 结果
术后20例皮瓣全部成活，未结扎小隐静脉处理7例的皮瓣术后出现青紫、肿胀明显较结扎组严重，且部分创面张力性水泡形成，其中2例远端部分坏死，换药后愈合。术后随访6月～2年，小隐静脉处理病例皮瓣成活良好，感觉部分恢复。未行小隐静脉处理病例中有2例远端瘢痕明显，3例色素沉着明显。
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2.讨论
腓肠神经营养动脉为腓肠浅动脉和腓动脉穿支。伴随腓肠神经下行腓肠浅动脉发支营养神经及其周围皮肤。腓动脉则发出4～8支肌间隔穿支营养神经及周围筋膜皮肤[2]。在下行中腓动脉穿支及胫后动脉肌皮支与腓肠浅动脉的吻合加强，最低于外踝上3～5cm。在小腿下段胫前及踝部的骨骼外露，该皮瓣广泛应用。
小隐静脉伴随腓肠神经下行，相互血管网与血管网吻合，发支与皮神经干内血管网及浅静脉壁上血管网交通吻合，发支营养皮肤[3]。动脉网状吻合提供腓肠神经营养逆行皮瓣血液供应，穿支动脉伴行静脉交通支及深筋膜浅面的静脉网“迷宫式 ”回流成为皮瓣的主要回流静脉。但静脉瓣使静脉血不能逆向回流，加上周边组织向皮瓣内回流倒灌，大大增加皮瓣静脉压，使皮瓣清淤、肿胀，甚至出现皮瓣的部分坏死，因此阻断小隐静脉，减轻皮瓣淤血、坏死等并发症[4]。但目前，对于小隐静脉是否结扎仍有争议。
张世民等[5]认为皮瓣由浅静脉构成回流，加重负荷，影响皮瓣存活，建议将其结扎。报道该皮瓣29例，13例未结扎小隐静脉，2例皮瓣远端部分坏死，明显肿胀，部分有水泡形成，换药愈合。回访6个月-3a，5例色素沉着，2例皮肤质地硬。而行小隐静脉结扎因减少皮瓣回流灌注，14例皮瓣顺利成活，轻度肿胀。回访6个月-3a皮瓣质地及皮肤色泽均好于未阻断小隐静脉组。
在踝上2～3cm小隐静脉与深静脉有交通支[6]，较恒定。静脉栓塞蒂部远端浅深静脉交通支之远侧，既可阻断小隐静脉的逆向灌注，同时又保留小隐静脉的交通支，并将皮瓣内的静脉血灌流致压力较低的深静脉，维持皮瓣内血液循环，降低淤血坏死的发生[7]。宋开芳[8]等人经动物及临床证实在小隐静脉远端结扎阻断静脉回流，能提高远端皮瓣存活率，但在蒂部结扎将影响皮瓣的血供和存活面积
由于在近端切断腓肠神经，但术后易发生破损，形成溃疡等。因此腓肠神经与受区神经吻合，促进皮瓣感觉恢复，减少破损，改善功能，有待于进一步研究证明。
【参考文献】
[1]杨勇.小隐静脉处理方法对逆行腓肠神经皮瓣移位成活率的影响[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(2):163.
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[3]Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi S，et al.Accompanying arteries of the lesser saphenous vein andsural nerve：anatomic study and its clinical applications[J].Plast Reconstr Surg，1999,103 (1):104-120.
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[8]宋开芳，陈艺新，李青松，等.小隐静脉栓塞对腓肠神经营养血管逆行皮瓣的实验研究[J].实用骨科杂志，2010，16(6)：426-428.
论文作者:袁源
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/20
标签：静脉论文; 神经论文; 血管论文; 营养论文; 动脉论文; 远端论文; 创面论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;