李敬平 杨坤渹（湖北民族学院附属民大医院麻醉科 湖北恩施 445000）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0131-02产妇的心率可以很好地反映心输出量。蛛网膜下腔阻滞（脊麻）引起的初始低血压是节前交感神经阻滞，血管阻力迅速下降所致。这使得α1肾上腺能受体（α1R）激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）成为一线用药。
[1] 高选择性α2 上腺能受体（α2R）激动剂右美托嘧啶5u g，用于辅助鞘内布比卡因可显著子痫前期剖宫产麻醉效果。[2] 本研究拟进一步观察鞘内5ug 右美托嘧啶辅助7.5mg 等比重布比卡因脊麻用于剖宫产术中，甲氧明对血流动力学波动的预防作用。
1 资料与方法经医院伦理委员会批准及患者书面知情同意后，选择2012 年7 月至2013 年10 月择期剖宫产产妇120 例。纳入标准：A S A 1 级，年龄20 ～ 30 岁，体重50 ～ 70k g，单胎，胎龄37 ～ 40 周，无严重的妊娠合并症或并发症，如妊娠期高血压、严重肝肾功能不全、甲亢、糖尿病，无局麻药、α1R 激动剂、α2R 激动剂过敏史。随机均分为4 组（M1、M2、E1、E2 组）。
所有产妇在麻醉前建立标准监护，放静脉通道并输注羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液10m l /（k g .h）。左侧卧位下经L2-3 行“针内针”穿刺成功后，经25G 腰穿针向头侧注射0.5% 等比重布比卡因1.5ml（15s），然后M1 和E1 两组组注射右美托嘧啶5u g（用生理盐水稀释至1m l，15s），M2、E2 两组注射1m l 生理盐水。腰麻注药完毕后即刻静脉注射甲氧明1m g（30s；M1 组、M2 组）或麻黄碱6m g（30s，E1组、E2 组）。同时后续硬膜外置管，患者转为平卧，并将手术床左倾15°，以防仰卧位综合征。记录麻醉平面，若出现HR ≤ 50 次/ 分，静脉注射阿托品0.5mg。若产妇SBP ≤基础值的90% 或100mmHg，分别给予甲氧明1mg（M 组）和麻黄碱6mg（E 组），需要时重复给药一次。术毕给予患者自控硬膜外镇痛（PCEA），配方为0.1% 布比卡因＋右美托嘧啶0.5ug/ml 共200ml，首剂5ml，背景输注剂量5ml/h，单次剂量1ml，锁定时间15min。
记录腰麻后5、10、15m i n S B P、H R、S p O2、警觉/ 镇静水平（OAA/S），记录感觉阻滞平面到达T6 的时间及其持续时间、运动阻滞Bromage 评分，新生儿娩出后进行脐动脉血气分析（i-STAT 1300，美国雅培）和1min、5minApgar 评分，记录产妇24hPCEA 用药总量。
统计分析：数据经SPSS16.0 软件处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t 检验或单因素方差分析，计数资料采用x2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般资料的比较：4 组产妇年龄、身高、体重、胎龄、失血量无统计学差异（P>0.05）。
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2.2 BP、HR、OAA/S 评分的比较：M1 组产妇SBP 降低小于E1 组（P<0.05），M1 组产妇HR 降低大于E1 组（P<0.05）；M2 和E2 两组产妇S B P 比较差异无统计学意义（P>0.05），M2 组产妇HR 下降大于E2 组P<0.01）；M1、E1 两组产妇腰麻5m i n 后S B P、H R 明显低于基础值（P<0.01），M1、E1组各有5 例产妇需应用阿托品，产妇M2、E2 两组产妇各时间点S B P、HR 与基础值相比，差异无统计学意义（P>0.05）。腰麻10mi n 后，M1 组、E1 组分别有17 和18 例部分产妇OAA/S 评分为4 分（X2 =，P =），属于可允许的生理范围；其余产妇均为5 分。
2.3 阻滞起效时间及持续时间、PCEA 用药总量的比较：M1、E1 组感觉阻滞平面达到T6 的时间及运动阻滞达到Bromage3分的时间均短于M2、E2 组，持续时间则更长（P<0.05 或0.01）；M1、E1 组PCEA 用药总量低于M2、E2 组（P<0.05）。
2.4 胎儿及新生儿情况的比较4 新生儿A p g a r 评分均≥ 9 分、脐动脉血气分析p H 值、P a O2、PaCO2 均在正常生理范围，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论剖宫产麻醉的特点在于其母子安全的重要性。腰麻因起效迅速，镇痛和肌送较完善而广泛应用于剖宫产，但其所致血流动力学波动势必影响胎盘灌注，增加胎儿宫内窘迫、酸中毒的风险，危及母婴安全。文献强调，剖宫产中腰麻后维持血流动力学稳定最重要的策略是使用血管活性药物[3]。甲氧明作用于阻力血管和容量血管的α1R，通过直接收缩外周血管达到升高血压的目的，处理麻醉直接引起的血管扩张具有针对性，其相对麻黄碱的优势是在基础心率偏快的产妇中，反射性降低H R 可减少心肌耗氧量，有利于保护心肌和心肌缺氧的改善。本研究结果显示，甲氧明静脉注射预防右美托嘧啶辅助布比卡因脊麻剖宫产术中的低血压安全有效；M1 组应用甲氧明后术中心动过缓风险增加。
右美托嘧啶已广泛用于产科麻醉与镇痛领域[4]。本研究结果显示，鞘内右美托嘧啶通过激活脊髓及脑干蓝斑核α2R 增强布比卡因麻醉效果，缩短感觉阻滞达到T6 的起效时间并延迟并延长感觉阻滞维持时间，硬膜外首剂镇痛持续时间延迟，且硬膜外药物总消耗量轻度减少，与文献[5] 报道的结论相似。值得注意的是，本研究中M1、E1 组心动过缓的发生率增加，一方面，鞘内右美托嘧啶增加腰麻对交感神经的阻滞作用，增加心动过缓风险[6]；另一方面，甲氧明可反射性降低心率，但与E1 组相比并无统计学意义。这可能与本研究设计有关。①胶体液血管内停留时间较长，对腰麻后血管内容量相对不足有预防作用。②以SBP 低于基础值的90% 或100m m H g 为参考标准，而不是传统的S B P 降低≥ 20%～ 30% 或≤ 90mmHg，所需升压药剂量更小有关。在给药方式上，文献[1]报道以SBP 下降20% 或SBP 低于90mmHg 为参考标准，在腰麻后立即静注甲氧明2mg 比补救性给药的升压效果更确切、更稳定。本研究更警惕的低血压标准为参考，预防性给予血管活性药物是SBP 在100mmHg时即得以纠正，同时对H R 影响较小。本研究中四组新生儿评估指标均在正常生理范围，差异无统计学意义，进一步支持甲氧明和麻黄碱用于腰麻剖宫产术的血流动力学调控作用。
总之，甲氧明或麻黄碱用于预防鞘内右美托嘧啶辅助布比卡因剖宫产术的低血压，但需注意心动过缓的防治。
参考文献[1] 李黎，姜丽华，顾士敏，等. 静脉预注甲氧明对剖宫产腰硬联合麻醉低血压的防治效果. 临床麻醉学杂志；2012；28（10）：1001-1003.[2] 邱良诚, 陈彦青. 鞘内注射右美托咪定用于轻度子痫前期产妇剖宫产的临床观察. 临床麻醉学杂志,2012;28(4):372-374.[3] DyerRA,Reed AR.Spinal hypotension during elective cesarean delivery:closer to asolution.Anesthesia analgesia,2010,111(5): 1093-1095.[4] 解轶，黄绍强. 右旋美托嘧啶应用于产科麻醉的现状与前景. 上海医学，2011；34（4）：316-319.[5] 林森，杨承祥、王汉兵，等. 右美托嘧啶在硬膜外自控镇痛中的应用. 广东医学，2012；33（4）：537-539.[6] Niu XY, Ding XB, Guo T, et al.Effects of intravenous and intrathecaldexmedetomidine in spinal anesthesia: a meta-analysis. CNS Neurosci Ther.2013Nov;19(11):897-904.
论文作者:李敬平 杨坤渹
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期供稿
论文发表时间:2014-4-4
标签：产妇论文; 嘧啶论文; 低血压论文; 麻黄碱论文; 统计学论文; 激动剂论文; 时间论文; 《中外健康文摘》2013年36期供稿论文;