张宇 曹慧慧 李俊莲通讯作者
山西中医学院 030024
摘要：以六经症候群学说分解乌梅丸，本方可适应于寒热错杂、虚实兼有的多经症候。凡兼有少阴、太阴、阳明者，均可以使用，可广泛应用于内、外、妇、儿科等疑难杂病，临床应用较为简便、快捷、准确。
关键词：六经症候群；乌梅丸；厥阴病；伤寒论；
乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，主治蛔厥，久利及厥阴病寒热错杂证。后世医家认为乌梅丸为厥阴病寒热错杂证主方。现通常以“经络”、“脏腑”、“八纲”的综合理解来解释乌梅丸证：其病机特点为“寒热错杂，上热下寒，厥热胜复。”[ ]其主证为：消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则呕吐。但以此作为乌梅丸的临床辨证依据往往限制了本方的应用。若从六经症候群学说角度试析，或可使乌梅丸得到临床广用。辨证更加快捷、准确。
1六经症候群学说
1.1六经症候群学说涵义
六经症候群学说源于六经实质研究，认为《伤寒论》将外感疾病演变过程中的各种证候群，进行综合分析，归纳其病变部位，寒热趋向，邪正盛衰，而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经，六经之名与经络学说无直接关系。《伤寒论》六经本质问题，自古争议不休。关于“六经”后世存在多种解释，例如经络说、臓腑说、气化说、阴阳说、部位说、阶段说、症候群说等。[ ]症候群学说近代较早提出自陆渊雷，其在《伤寒论今释》中说：“太阳，阳明等六经之名，其源甚古，而其意所指，递有不同。最初盖指经络，……最后则是指热证之症候群，为汤液家所宗。”经方家胡希恕先生提出及其弟子冯世纶教授阐述：“六经实质是：人体患病后出现的六类症状反应，根据不同的症状，仲景以提纲形式分为六类。”[ ]因此，六经症候群是疾病在某个时段不同部位的症状反应，是多个症状的综合群体。
1.2六经症候群学说特点
教材认为六经辨证是用于治疗外感病的辨证体系，而六经症候群学说认为六经辨证是涵盖外感病及内伤杂病的辨证体系。民间经方医生刘志杰先生在前人的基础上，较详细论述了有关六经辨证的理论体系及其在临床治疗中的应用，为区别于经络概念，特把六经辨证称为六纲，即六大类疾病总纲之意,[ ]强调了对症状的归类和综合。
六经症候群对于较为复杂的疾病，常不能用一经病来定位，则可根据症状定为多经同病。六经症候群学说认为，寒热错杂、虚实兼见的内伤疾病多表现为阴经与阳经同时发病。面对错综复杂的症状，通过六经症候群学说辨证，得出的六经归属多是一致的。即使具体方证选择会有差异，但因六经归属判断一致，治法及方药大致相同。如对某病判断为少阴太阴同病，有人选择真武汤或有人选择附子汤，治法都以温阳化饮为主，虽然方证对应程度有差异，但大的治疗和用药方向基本一致。这样就减少了治疗的偏差，有助于临床疗效的提高。因此，六经症候群辨证方法对于寒热错杂、虚实难辨等疑难杂症的辨证治疗具有优势。
2六经症候群与乌梅丸方证
2.1厥阴病提纲
厥阴病代表方为乌梅丸，厥阴提纲证《伤寒论》第 326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”
教材以经络和脏腑的综合观点来阐释：厥阴属肝，肝主疏泄，条畅气机，参与脾胃运化。邪入厥阴，气郁化火而犯胃，肝气横逆伐脾而下寒，形成上热下寒之证。
若从六经症候群角度来看，厥阴病提纲证的基本病机属阴阳两病，少阴、太阴、阳明三经部同病。
“消渴”，下焦阳气津液亏虚，导致津液无法上承，同时中上焦有热，津液匮乏导致渴症出现，属于少阴、阳明为患。
“气上撞心”，厥阴病正气亏虚，上焦阳虚，下焦虚寒，气机或水饮上逆而犯上。
“心中疼热”，因为寒饮上犯，上焦的热又无法消退，形成交战，故而疼热。
“饥而不欲食”有阳明热在，所以“饥”，但是中焦有寒饮，存在太阴病病机，同时胃气弱而无法化食，所以“不欲食”。属阳明、太阴为患。
“食则吐蛔。”本不欲食而吃，给胃气增加负担，寒饮上犯而吐。若病人腹中有蛔虫，蛔虫不喜下焦之寒，则蛔虫随吐而出。
“下之利不止。”病有中下焦虚寒与津液匮乏，用下法更伤胃气、津液。
可见提纲证症状表现下焦阴阳俱虚的病机，存在少阴病象；脾胃俱虚，存在太阴病象；胃中实热，存在阳明病象。故厥阴病提纲所描述的状态，从六经症候群解释为少阴、太阴、阳明同病，其症结在少阴、太阴、阳明，是六经症候群中的三个类属疾病的综合表现。
2.2乌梅丸方证
乌梅丸源自伤寒论第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”
教材所述，本条文旨在鉴别脏厥与蛔厥，并提出蛔厥的证治。脏厥为肾脏真阳虚衰而致四肢逆冷,躁扰不宁应无片刻安宁之时，属于危证。蛔厥是由于蛔虫内扰，气机逆乱而出现四肢逆冷。蛔厥发病时存在吐蛔现象，烦躁由蛔虫内扰所致，且烦躁有时发时止的特点。
本条文属于乌梅丸证。其中“脉微”主阴阳气血俱虚，《伤寒论》第23条说：“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”这里明确指出脉微主“阴阳俱虚”，阴指营血，阳指阳气。
“厥”为手足厥冷，《伤寒论》337条说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 ”由于营血与阳气俱虚，四肢不能得到濡养与温煦故而厥冷的症状。“肤冷”，亦为营卫俱虚，卫气在体表的温煦皮肤作用不足而至肤冷。“其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。”是脏寒所致，非蛔虫所为。
“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。”此条说明脏厥，蛔厥的区别：蛔厥时发时静；脏厥则躁无安时。
教材认为，蛔厥证乃蛔虫内扰所致。蛔厥证的治疗，当用清上温下，安蛔止痛的乌梅丸。在解释条文338条时，提到“本条虽论蛔厥，但其方治颇合326条（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，是则吐蛔，下之利不止。）病证，当能互相联系，彼此补充。”
从原文来看，不论是“脏厥”还是“蛔厥”都有“脏寒”存在，脏厥为下焦虚寒同时虚阳上浮；蛔厥因蛔虫不喜腹中寒冷环境，钻向温暖处导致病人吐蛔。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆关于“吐蛔”这个现象，从《伤寒论》第89条的记载：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”，可见张仲景认为在当时人体内多有蛔虫，条件具备则会发生“吐蛔”现象。所以《伤寒论》中吐蛔这个现象有其特殊的病机特点，而不是简单的蛔虫病。教材认为，蛔厥的四肢厥冷为蛔虫内扰气机逆乱所致，并引前人观点“蛔得甘则动，得酸则静，得苦则下，得辛则伏”这种解释，认为乌梅丸通过针对蛔虫的治疗而治疗了蛔厥。
笔者认为蛔虫病而致“蛔厥”不一定反应仲景原意。若病人已属于厥阴病寒热错杂证，营血与阳气俱虚亦可出现四肢厥冷和皮肤发冷，上热扰动心神时而烦躁，同时下焦脏寒而吐蛔，上述几个症状可与蛔厥的症状表现一致，蛔厥应属于厥阴病寒热错杂证。
若认为乌梅丸通过治疗了厥阴病寒热错杂证，改变了人体内部环境、调节了阴阳平衡，进而使蛔虫得安而治疗了蛔厥，这种解释应更加全面。
可见乌梅丸方证可表现出“蛔厥”的“四肢厥冷，肤冷，烦躁反复出现”等症状，亦应有条文第326条的“消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食”等症状。但不论症状如何错综复杂，从六经症候群学说来看均应属太阴、少阴、阳明三经同病。
2.3乌梅丸方药
乌梅丸由乌梅、人参、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒、桂枝、黄连、黄柏十味药物组成，后配合米饭，白蜜之品捣丸，又可养胃。教材述，乌梅丸重用乌梅，并用醋渍，更增其酸性，为安蛔止痛之主药。用苦寒之黄连、黄柏，以清上热；用辛热之细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝，取其气辛以伏蛔，温以祛下寒；用人参、当归益气养血；米饭、蜂蜜和胃缓急。正合前人“蛔得甘则动，得酸则静，得苦则下，得辛则伏”之旨。乌梅丸酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用，为清上温下、安蛔止痛之要方，亦可治寒热错杂、虚实互见之“久利”，实为厥阴病寒热错杂证之主方。
若从六经症候群学说角度来看，不论治疗蛔厥还是久利，均属于病寒热错杂、虚实兼有，从多经发病的症状进行分析，乌梅丸可通过全方位调节寒热、阴阳达到治疗目的。如从药性上,属热性的药物有附子、桂枝、干姜、细辛、当归、蜀椒，属寒性的药物有黄连、黄柏，从“寒者热之”，“热者寒之”的角度，本方可调寒热错杂。相对平性的药物有乌梅和人参。乌梅除烦而止渴，配合人参养护津液，扶正祛邪，与协调寒热药共同作用来治疗太阴、少阴、阳明同病。
从组方上，本方含有大建中汤的“蜀椒、干姜、人参”，四逆汤的“附子、干姜”，“干姜、黄连、人参”干姜芩连人参汤；黄连汤的“黄连、桂枝、干姜、人参”，当归四逆汤的“桂枝、当归、细辛”。其中暗含大建中汤方意可治疗中焦脾胃虚寒证亦能治疗腹中剧烈疼痛，四逆汤方意则温中下两焦，干姜芩连人参汤治疗上热下寒、食入即吐，黄连汤治疗治疗寒热错杂亦能解表，当归四逆汤可帮助治疗四肢厥冷。本方合五方调治蛔厥、久利等病。可见，乌梅丸是治疗寒热错杂、虚实兼有的复杂病机的大复方，从六经症候群学说解释乌梅丸方药则更为直观。
3结语
《伤寒论》名方乌梅丸，主治蛔厥、久利；主证表现为消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则呕吐等，主要病机为上热下寒，寒热错杂。若以六经症候群学说分解乌梅丸，则本方适应于寒热错杂、虚实兼有的多经症候。不限于蛔厥、久利，凡兼有少阴、太阴、阳明者，均可以考虑使用。面对内、外、妇、儿科等疑难杂病，依据六经症候群对临床复杂症状进行辨证，多能化繁为简，切中要领，提高疗效。
附：案例一则
王某，女，40岁。2014年1月20日初诊于运城中心医院主任医师柴瑞霁老师处。病人双脚两膝下肌肉胀痛发热，伴脚趾尖发凉一个月。双足怕冷，两腿沉重。左脚小腿皮肤发麻，伴针扎感刺痛。颈部微微怕风，时有心烦、恶心、肠鸣。胃纳不佳，偶尔反酸。喜饮凉水。患者入睡慢，睡眠不实，多梦。舌质偏红略暗，苔厚腻，舌前部苔白腻、中部后部苔黄腻。月经量尚可，经色偏暗。两手脉微滑略数，关脉大而无力。
诊断：厥阴病。
处方：乌梅25g 细辛5g 桂枝10g 党参10g 制附片10g 干姜10g 黄连10g 黄柏10g 当归15g 炙甘草5g 5剂，水煎服，日2次。
患者反馈服用后效果极佳，心烦基本消失，入睡改善明显，双足怕冷缓解。皮肤麻木部位减退到脚踝以下。自述到第二服药，觉两腿发沉消失大半。
效不更方：原方再进7日，患者症状基本消失，由于家中有事停药。嘱其注意休息，以免复发。患者8月份由于在家吹空调受凉，足部出现胀痛伴有足趾尖发凉，其他症状似前而不严重。嘱其原方再服用一周，后痊愈。
分析：根据六经症候群说进行辨证，患者“双足怕冷，睡眠不实。”可归为少阴病。(“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”)“两腿沉重，胃纳不佳，苔厚腻，舌前部苔白腻”归为太阴病（“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭。”）“双脚两膝下肌肉胀痛发热，心烦，喜饮凉水，舌中部后部苔黄腻，舌质偏红”显示中、上焦有热，且伴随一些下焦湿热，可以归为阳明病。综合来看为少阴、太阴、阳明同病。
患者中上焦有热，兼有中下焦虚寒，那么，可以从涵盖”太阴少阴阳明同病”的处方中，看是否有适合此患者的处方，若没有再进行合方处理，而乌梅丸正好符合本案。从药物组成上，附子、细辛、干姜温患者中下焦；桂枝温通血脉兼顾祛风；黄连清其中上焦之热而解烦；黄柏清下焦湿热，正好解决本患者两腿肌肉胀痛的问题；干姜、黄连、黄柏辛开苦降，调畅气机；当归、党参养其气血津液，再用乌梅调和阴阳，药方与病机相应，故达到了效如桴鼓的疗效。由于患者没有明显的腹痛、下利，怕助湿热去掉蜀椒。
病人症状表现复杂，容易出现误诊误治。如根据条文“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”可选用半夏泻心汤，则无法兼顾病人的少阴虚寒和阳明烦热；或觉患者有颈部微微恶风，心下痞满呈现寒热错杂病机，选用黄连汤，取方中桂枝温通血脉同时祛风，试图兼顾解决患者双足怕冷等症状，则没顾及病人的少阴病病机；或医者根据其他症状合方试图解决患者诸多问题，诸如在半夏泻心汤、黄连汤中加入补血、祛风、温阳、清热药等。虽然看似方证相应，治疗可能会有一定疗效，但药物多而互相牵制，无法达到经方“一剂知”的满意效果。若根据“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则呕吐”提纲证等辨证要点，很难直接判断本案为厥阴病寒热错杂证而选择乌梅丸。而从六经症候群说进行辨证，则诊治易而疗效佳。
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基金项目：国家自然基金（NO. 81173155）；国家自然基金（NO. 81173381）； 山西省国际合作项目（NO. 2014081049-6）
论文作者:张宇, 曹慧慧, 李俊莲
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第20期供稿
论文发表时间:2016/1/11
标签：乌梅论文; 寒热论文; 太阴论文; 症候群论文; 伤寒论论文; 干姜论文; 学说论文; 《医师在线》2015年10月第20期供稿论文;