1深圳市宝安区中心医院 广东深圳 518102；2深圳市龙华新区人民医院 广东深圳 518109
【摘 要】目的：探讨镜下解剖定位标志对胃癌腹腔镜术患者远期预后的影响。方法：选择2016年3月至2017年4月于同一手术组进行腹腔镜远端胃癌根治术患者72例，随机分为三组，A组以胰腺、结肠中静脉、胃左动脉、胃胰襞作为主要镜下解剖定位标志进行远端胃癌D2根治术；B组以胰腺、结肠中动脉、胃十二指肠动脉、肝胰襞作为主要镜下解剖定位标志进行远端胃癌D2根治术，C组以胰腺、结肠中静脉、结肠中动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肝胰襞、胃胰襞作为主要镜下解剖定位标志进行远端胃癌D2根治术，三组在年龄、性别、癌灶的部位及分期等方面差异无统计学意义（P>0.05），以生存率（包括1年、3年及5年生存率）、局部复发率和远期转移率为远期预后观察指标。结果：C组的生存率高于A、B两组。局部复发率及远期转移率低于A.B两组，P<0.05差异有统计学意义。A.B两组在生存率、局部复发率及远期转移率等方面P>0.05差异无统计学意义。结论：明确镜下解剖定位标志对胃癌腹腔镜术患者远期预后的影响，促进腹腔镜术在胃癌治疗中的发展。
【关键词】镜下解剖定位标志；胃癌腹腔镜术；远期预后
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在恶性肿瘤的第三位。在我国 晚期胃癌占总数的90%。但早期胃癌病例较少，每年由于胃癌死亡约占全部恶性肿瘤死亡人数的23%，目前，手术是胃癌治疗的首选方法[1-2]。研究结果显示，胃癌腹腔镜术安全性更高[2-4]，更符合肿瘤学根治原则，可使治疗效果达到最佳，本研究通过对所收集整理的相关病例进行回顾性的分析，旨在探究镜下解剖定位标志对胃癌腹腔镜术患者远期预后的影响及进一步确定镜下解剖定位标志在胃癌腹腔镜术中的重要作用，现将结果汇报如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
选择2016年3月至2017年4月于同一手术组进行腹腔镜远端胃癌根治术患者72例，其中男性48例，女性24例，年龄为36-68岁，平均（54.7±2.8）岁，术前胃镜检查结果显示：癌灶位于胃窦部32例，胃角部18例，贲门部、胃底、胃体部22例；术后病理结果显示：腺癌51例，印戒细胞癌21例；1期24例，2期33例，3期15例。将患者平均分为A、B、C三组，三组患者均签署知情同意书，三组患者在一般资料上无显著差异。
入选标准：患者术前经胃镜及病理诊断确诊为胃癌；自愿接受腹腔镜远端胃癌根治术者；有较强的依从性，能遵照医嘱定期复查，配合回访者[5]。
排除标准：无法耐受手术者；腹腔镜手术中转开腹手术者；合并其他胃疾病如良性肿瘤、胃间质瘤、胃溃疡；患有糖尿病、冠心病等影响手术的全身性疾病者；依从性差或中途失访者；具有胃癌远处转移灶者；年龄≥70岁者[6]。
1.2方法
1.2.1术前检查
进行术前常规心电图、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、腹部彩超或腹部MRI等检查。
1.2.2腹腔镜手术
远端胃癌D2根治术：患者进行气管插管全麻之后，取头高脚低位截石位，两腿分开。术者、助手和扶镜手分别站于患者两腿之间、患者的右侧和患者的左侧。手术采用四孔法。先进行腹腔和盆腔的探查并确定手术方式，使用超声刀找到胃网膜右静脉，清扫第 14 组和第6 组淋巴结。并在靠近根部处结扎和切断胃网膜左血管及清除第 4sb 组淋巴结，使肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉暴露，清扫第 8a 组淋巴结。解剖出胃右动脉并于其根部结扎、切断，显露门静脉和胆总管，分别清扫第 5、12a 组淋巴结，将胃左动、静脉于根部结扎、切断，清扫第 7、9、11p 组淋巴结。放开牵引，并沿胃小弯侧向下清除软组织到预定胃小弯侧的切除点，清扫第 l、3 组淋巴结，完成胃的游离和淋巴结清扫。于上腹部做 4—6cm 的正中切口，放置切口保护圈用以保护切口，将胃远端提到腹腔外并于直视下断胃，在体外，用管状吻合器完成 Billonl 卜 II 式胃空肠吻合术。使用蒸馏水浸泡并冲洗腹腔，常规放置引流管后关腹，手术完成[6-11]。
1.2.3镜下解剖定位标志
A组：以胰腺、结肠中静脉、胃左动脉、胃胰襞为主
B组：以胰腺、结肠中动脉、胃十二指肠动脉、肝胰襞为主
C组：以胰腺、结肠中静脉、结肠中动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肝胰襞及胃胰襞为主。
1.2.4辅助治疗
术前所有病例均不给予术前辅助化疗，术后病理为进展期胃癌患者给予静脉注射奥沙利铂及口服卡培他滨化疗治疗。
1.2.5随访
所有病例随访至2015年12月30日。术后3年内，每3个月随访一次；术后3-5年，每6个月随访1次，术后5年后，每1年随访一次。随访时间20—72个月，中位随访时间 41 个月。随访内容包括体格检查?肝胆胰脾彩超、胃镜检查、胸部 CT及上下腹部 MRI等检查?随访方式：查阅住院病历、门诊复查、电话回访等?随访期间对可疑性复发及转移病例均给予胃镜活检病理、腹部彩超行、腹部彩超或肺部 CT 等至少一项证实[8]?
2远期预后观察指标
生存率（包括1年、3年及5年生存率）、局部复发率和远期转移率。局部复发：指术后局部再次出现与原来病理性质相同的肿瘤，复发部位与原发部位在组织解剖上具有连续性[10]。肿瘤转移：指在远处组织或器官出现与原来病理性质相同的肿瘤，再生部位与原发部位在组织解剖上为非连续的。
3.统计学处理
所有研究数据均采用 SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料数据均以（X±S）表示，计数资料数据采用t检验，计数资料采用χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。
4结果
由表1可以看出，C组的生存率高于A、B两组。局部复发率及远期转移率低于A.B两组，P<0.05差异有统计学意义。A.B两组在生存率、局部复发率及远期转移率等方面P>0.05差异无统计学意义。说明镜下解剖定位标志数量越多，淋巴清扫约安全、越彻底，患者的远期预后越佳。镜下解剖定位标志在胃癌腹腔镜术中起重要作用，且与患者的远期预后关系密切。
5.讨论
由于淋巴结相关解剖及镜下解剖定位标志影响着胃癌腹腔镜术的安全性和彻底性，本研究通过利用镜下胃周淋巴结的解剖特点，以结肠中静脉和结肠中动脉、胰腺、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肝胰襞及胃胰襞作为镜下解剖定位标志，用以限定正确的外科平面和间隙引导操作，使腹腔镜下胃癌手术的淋巴清扫更为安全、彻底，并以期望获得较好的远期预后[12-13]。
本研究采用随机分组的方法，通过选择不同的镜下解剖定位标志进行相应的胃癌腹腔镜术，不同解剖定位标志及不同数量的解剖定位标志对胃镜腹腔镜术远期预后的影响，研究结果发现镜下解剖定位标志数量越多，淋巴清扫约安全、越彻底，患者的远期预后越佳。镜下解剖定位标志在胃癌腹腔镜术中起重要作用，且与患者的远期预后关系密切[14-16]。本研究通过明确镜下解剖定位标志对胃癌腹腔镜术患者远期预后的影响，促进腹腔镜术在胃癌治疗中的发展，同时也为以大体解剖学为基础的腔镜下解剖学的发展提供理论依据。
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注：深圳市宝安区科技计划项目：项目编号：2016CX050
论文作者:黄思辉1,杨永刚2,胡凤龙 3
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/15
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