（昆明市中医医院麻醉科；云南昆明650000）
【摘要】目的：评价腰-硬联合麻醉用于80 岁以上高危老年骨科手术的安全性和可行性。方法：60例ASA Ⅲ 或Ⅳ级接受全髋关节置换术的老年病人,年龄70 ～ 96(80 ±12)岁, 随机均分为硬膜外组(EA 组)、腰-硬联合麻醉组(CSEA 组)分别采用连续硬膜外麻醉、腰麻加硬膜外麻醉。术中输液按8 ～10 m l? kg -1 ? h -1 输注明胶和复方乳酸钠(1∶1), 出血量大于400 ml , 酌情输红细胞悬液和血浆。观察EA 组和CSEA 组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间及改良Br omage 评分。同时观察两组的麻醉效果、镇痛效果、血流动力学及术后恢复、不良反应。结果：CSEA 组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA 组(P <0.05 或P <0.01)。下肢改良Bromage 评分CSEA 组优于EA 组(P <0.05 或P <0.01)。结论：只要控制好麻醉平面,术中精心管理, 腰-硬联合麻醉用于高龄高危病人骨科下肢手术是安全的。
【关键词】腰-硬联合麻醉；骨科下肢手术；高龄
腰-硬联合麻醉具有起效迅速、肌松完全、又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间、实施硬膜外术后镇痛等优点, 近年来已广泛用于下腹部和下肢手术。本研究旨在探讨腰-硬联合麻醉用于70 岁以上老年病人骨科下肢手术的安全性和可行性。
1一般资料
60 例ASA Ⅲ或Ⅳ级70 岁以上老年病人, 男35 例, 女25 例, 年龄70 ～ 92(80 ±12)岁，均为全髋关节置换术。多数病人术前患有3 个系统以上夹杂症, 包括高血压、冠心病48 例, 脑梗死后12 例, 慢性支气管炎和呼吸功能减退22 例, 糖尿病33 例, 肝肾功能异常38例,ECG 示心动过缓、房性早搏、房颤、室性早搏、心肌缺血改变27 例, PaO2 50 ～ 60 mm Hg 26例。
2方法
2.1随机将病人均分为硬膜外麻醉组(EA组)、腰-硬联合麻醉组(CSEA 组)。
2.2麻醉与监测
术前常规导尿处理, 入室前30min 肌注苯巴比妥钠50 ～ 100 mg , GA 组同时肌注东莨菪碱0.3 mg 。连续监测ECG 、H R 、NIBP 和SpO2 。开放右颈内静脉输注负荷剂量明胶300 ml 。监测中心静脉压, 桡动脉穿刺监测动脉压。EA 组和CSEA 组鼻导管吸氧2 ～ 3 L/min 。EA 组实施常规连续硬膜外麻醉, 平卧位注入2 %利多卡因试验剂量3 ml 和0.75 %罗哌卡因3 ～ 4 ml , 调节麻醉平面T10 以下。CSEA 组硬膜外穿刺成功后, 置入针内针腰麻针, 脑脊液回流通畅后头高位20以0.05ml/s 的速度注入0.5 %等比重液布比卡因6 ～ 8 mg
(0.75 %布比卡因2 ml 加脑脊液1 ml), 退出腰麻针,向尾端置入硬膜外导管3 cm , 平卧后调节麻醉平面T10以下(手术超过2 h , 硬膜外导管追加0.75 %罗哌卡因3 ～ 4 ml)。
3.观察指标
观察EA 组和CSEA 组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间及改良Bromage 评分、辅助用药、失血量和输液量。观察三组的麻醉效果、镇痛效果、血流动力学、不良反应和术后并发症等统计分析 计量资料以均数±标准差( x ±s)表示, 采用t 检验、秩和检验或χ2 检验进行统计学处理。
4.结果
两组病人性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况和ASA 分级差异无统计学意义。CSEA 组局麻药用量明显少于EA 组(P <
0.01)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CSEA 组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA 组(P <0.05 或P <0.01)。下肢改良Bromage 评分CSEA 组优于EA 组(P <0.05 或P <0.01)。EA 组硬膜外阻滞后, 有7 例术中不同程度疼痛和不适, 需分次辅助咪唑安定1 ～ 2 mg , 芬太尼0.05 ～ 0.10 mg 。3 例麻醉平面达到T8 , 4 例辅助用药后有一过性SpO2低于95 %, 行面罩吸氧后恢复,血压、心率均较平稳。4 例术后有认知功能障碍。CSEA 组麻醉效果均满意, 无辅助用药病例, 阻滞平面均在T10以下, 血压、心率均较平稳, SpO2 均维持在95 %以上, 3 例术后有认知功能障碍。EA 组和CSEA 组均无明显寒战和术后头痛病人, 术后PCEA 镇痛效果均满意。
5、讨论
全髋关节置换术换术大多为老年病人, 常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统夹杂症或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减
退, 手术创伤较大、失血相对较多, 选择椎管内麻醉可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率[ 1] 。由于支配下肢的脊神经来自腰骶神经丛, L5 ～ S1 神经根粗大, 硬膜外麻醉虽然能完成手术, 但常发生阻滞不全, 止血带疼痛等情况, 文献报道阻滞不全和失败发生率可达9.5 %[ 2] , 本研究显示只要控制好麻醉平面, 术中精心管理, 腰-硬联合麻醉用于高龄高危老年病人骨科手术是安全的。但由于疼痛和不适需追加镇痛镇静等辅助药物, 给麻醉的管理带来很大的困难, 反复追加局麻药, 易导致麻醉平面升高, 影响呼吸循环。
腰-硬联合麻醉其阻滞完善、镇痛效果确切, 术中无明显应激反应, 特别是对原有冠心病、高血压病人的心血管有一定保护作用[ 1] 。 用0.15 %罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术, 证实其镇痛效果优于硬膜外, 安全可行[ 3]。在全髋关节置换术老年病人应用轻比重布比卡因单侧连续腰麻, 结果运动神经阻滞完善, 血流动力学稳定, 并发症少[ 4]。我们在此项研究中应用0.5 %布比卡因等比重
液, 平均剂量7.0 mg 。由于局麻药用量小, 麻醉平面容易控制, 对血流动力学无明显影响, SpO2 较麻醉前均明显改善。
我们体会:(1)控制麻醉平面是麻醉管理的关键, 腰麻布比卡因剂量控制在7 mg 左右(6 ～ 10 mg), 头高位20°, 注药时间大于20 s , 平卧后调节麻醉平面均能控制在T10 ～ 11 范围;(2)维持血流动力学稳定是麻醉成功的保障, 适当补液, 输血, 监测中心静脉压和有创血压, 维护心功能, 我们认为对心血管功能的影响硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉要明显小于全麻;(3)适当供氧, 保持SpO2 大于95 %, 如果鼻导管吸氧SpO2 低于90 %或血气分析PaCO2 大于60 mm Hg 的老年病人, 建议选用全麻;(4)术中同时监测血气、血糖、电解质等指标, 及时纠正和调整。
参考文献
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论文作者:张成功, 马海涛通讯作者, 冯红坤
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/12
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