（湖南省肿瘤医院 湖南长沙 410000）
摘要：目的 分析医院麻醉药品不合理用药处方的原因及整改措施，规范麻醉药品的合理应用。方法 收集本院2018年1月到5月所有住院患者麻醉药品处方，筛选出麻醉药品不合理处方2410张，依据不合理用药处方类型分别对不规范处方、用药不适宜处方、所涉及的科室进行分类，用帕累托图分析造成不合理用药处方的主次原因。结果 麻醉药品不合理处方主要为不规范处方（12.61%）和用药不适宜处方（87.39%），超常处方为0；不规范处方中，身份证缺项（44.74%）和诊断缺项（71.71%）占主要原因；用药不适宜处方中，占主要因素的为重复用药（51.61%），适应证不适宜（87.32%）占次要因素；主要涉及的科室为胸部内二科（48.46%）、胸部内一科（60.25%）、肺、胃肠内科（68.67%）、头颈放疗三科（75.64%）。结论 根据帕累托图分析出的不合理用药处方问题的主、次因素，可针对性地对产生不合理用药因素进行整改，有效提高临床合理用药水平。
关键词：麻醉药品；不合理用药；处方；帕累托图分析
Analysis on the unreasonable prescription of narcotic drugs for inpatients in a tumor hospital
SONG Cui-zhu CAO Jiang LONG Ming-hui YAO Dun-wu△
（Hunan cancer hospital CHANG SHA 410000 China）
Abstract：Objective Analysis on the reasons of inappropriate narcotic drug prescription and corrective measures to regulate the rational application of narcotic drugs． Methods 2410 prescriptions of narcotic drugs of our hospital from January to May in 2018 were reviewed and analyzed，The reasons for irrational use drug were analyzed by using Pareto diagram.Results The irrational prescription of narcotic drugs is mainly non-standard prescription（12.61%）and inappropriate prescription（87.39%），the abnormal prescription is 0.The lack of identity card（44.74%）and the lack of diagnosis（71.71%）were the main reasons for non-standard prescriptions.Among the inappropriate prescriptions，the main factors were repeated drug use（51.61%），and the unsuitable indications（87.32%）.The main departments involved were departments of the chest 2（48.46%），department of the chest1（60.25%），department of lungs and digestion（68.67%）and the department of head and neck radiotherapy（75.64%）.Conclusion Analyzing unreasonable prescription problems of the main factors through Pareto diagrams and putting forward corrective measures by targeting unreasonable drug factors，can effectively improve the level of accuracy for clinical rational drug prescriptions．
【Key words】Narcotic drug；Irrational drug use；Prescription；Pareto diagram analysis
麻醉药品主要是对中枢神经有麻醉作用的药品，一旦应用不合理，容易产生精神和身体依赖性，导致成瘾[1]，产生严重的社会问题；同时麻醉药品也是优秀的镇痛药，世界卫生组织（WHO）制定的三阶梯止痛原则，推动了强阿片类止痛药在全球癌痛患者中的应用。肿瘤患者60%-80%会发生癌痛，癌痛会使患者状况恶化，免疫功能降低，对进一步治疗不利，因此癌痛患者需要使用麻醉药品进行止痛，从而改善癌痛患者的生活质量，提高生存率[2]。自2005年11月1日《麻醉药品和精神药品管理条例》实施以来，本院加强了麻醉药品的使用监控，麻醉药品使用日趋合理。同时由于各种原因，麻醉药品使用情况依然存在一些不合理现象，现对本院2018年1月到5月所有麻醉药品不合理处方进行统计分析，为临床进一步规范化癌痛患者麻醉药品处方用药提供参考。
1.资料与方法
1.1资料来源
本文通过收集本院2018年1月到5月所有住院患者麻醉药品处方，每张处方都经过具有麻醉资质的药师进行审核，筛选出麻醉药品不合理处方2410张（不合理处方都经由药师 与开方医师沟通后，改为合理处方，处方最终合格率（100%）。
1.2方法
1.2.1不合理处方判定标准 根据《处方管理办法》[3]、《医院处方点评管理规范（试行）》[4]、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》[5]等对麻醉药品处方管理要求，及《麻醉药品临床应用指导原则》[1]、药品说明书和处方点评指南，将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。
1.2.2 数据处理 应用WPS Excel 软件进行数据分析，并予以归类分析。利用帕累托图对不合理处方中不规范处方类型、用药不适宜处方的类型和不合理处方涉及科室进行分类，以不规范处方类型、用药不适宜处方类型和涉及科室分别为横坐标，以各类别处方例数为纵坐标做直方图，以累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图合并，绘制成帕累托图。依据帕累托图分类原则累计构成比0-80%的因素为主要因素；累计构成比80% -90% 的因素为次要因素；累计构成比为90% -100% 的因素为一般因素[6]，直观的表达出不合理处方主要存在的问题。
2.结果
2018年1月到5月，收集到所有住院患者麻醉药品不合理处方总数2410张，其中不规范处方304张，用药不适宜处方2106张，超常处方为0，见表1；其中不规范处方，前记缺项最为突出，分别是身份证缺项和诊断缺项占主要原因，无床号为次要原因，医生签名与留样不一致、其他不规范处方为一般原因，见图1。用药不适宜处方中，占主要因素的为重复用药，适应证不适宜占次要因素，一般因素有用法用量不适宜和遴选药品不适宜，见图2。本院麻醉药品不合理处方中，主要涉及的科室为胸部内二科、胸部内一科、肺、胃肠内科、头颈放疗三科，次要科室为放射介入科、胸部放疗科、淋巴瘤、血液内科、中医/中西医结合科，见图3。
表1 麻醉药品不合理处方情况（n=2410）
类型 处方数（n）构成比（%）
不规范处方 304 12.61
用药不适宜处方2106 87.39
超常处方0 0
图3：麻醉药品不合理用药处方科室分布排序
3.讨论
本研究收集的麻醉药品处方中不合理处方2410张，均为不规范、用药不适宜处方，未出现超常处方，用药基本合理，但不合理之处亟须改进和规范。
3.1 不规范处方类型
根据《麻醉药品、精神药品处方管理规定》[5]，麻醉药品处方要用淡红色专用处方，右上角标注“麻”字样，前记中主要与普通药品处方不同的是，麻醉药品处方要有患者身份证信息，后记中规定医师签名与留样保持一致，这就规范了麻醉药品处方使用，以免麻醉药品滥用现象。从本研究的结果我们看出，本院不规范处方占总不合理处方12.61%，身份证、诊断、床位缺项最为严重，这些信息的缺失容易导致患者用药错误，重复用药等现象，继而可能出现患者严重的不良反应，影响癌症患者的治疗和生活质量等一系列问题，因此要重视，医院应该定期对医师进行有关麻醉药品使用的培训，加强医师对麻醉药品的认识，做到完全避免这类低级错误的发生。
3.2用药不适宜处方类型
这类中主要为重复用药、适应证不适宜和用法用量不适宜，重复用药主要表现在，吗啡针和吗啡片在同一天同时使用，同时存在各种麻醉药品同一天多次使用的情况，针对这一情况，医生应按照常规的治疗手段，先给患者做全面的疼痛评估，根据评估结果选择合适的药物进行癌痛滴定分析[7]，确定药物的用量，即能充分迅速地控制疼痛，又能确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用，按需给患者用药，而不是盲目的重复用药，造成麻醉药品的滥用；适应证不适宜主要表现在，诊断为胃溃疡、声嘶、肺部肿块待查等也使用麻醉药品，诊断缺乏说服力，虽然从目前来看，癌痛第二阶梯药物的使用有明显的弱化趋势，对于中至重度癌痛（NRS≥7分）推荐直接使用强阿片类药物治疗[8]，但是适应证也是癌症疼痛，而且NCCN指南在癌痛治疗及不良反应处理中多次提到需要“充分评估”，可见在癌痛的治疗中需要医护人员仔细分析病情，不可教条主义，充分体现“个体化”治疗原则；用法用量不适宜主要表现在芬太尼透皮贴用法应为Q72h一次，而处方中出现ONCE，或者Bid，Qd等多种用药频率，因芬太尼透皮贴剂可持续作用72h[9]，停止用药后血清浓度下降50%大约需要17h甚至更长，因此如果用药频率过快，会导致药物在体内蓄积，体内药物量无法评估，引起不良反应的加重甚至出现呼吸抑制等危及生命[10]，同时也可能导致药物快速耐受，造成身体心理依赖，故不推荐使用其他频次；盐酸羟考酮缓释片用法为Q12h，而处方中出现用量1片，用法ONCE、Bid、Qd等情况，盐酸羟考酮缓释片作用时间可以维持12h，而最佳的止痛效果为服药后12h控制疼痛，减少用药次数和增加患者的用药依从性，提高治疗效果，处方中用药1片ONCE，Od等用法，导致药物血药浓度维持不稳定，止痛效果不佳或者无法止痛；Bid用药频次容易让患者理解为每天两次，而不是12h一次，盐酸羟考酮缓释片，采用最新控释技术，即38%的即释成分，服药后1h内能发挥镇痛作用，服药后约3h达血药峰值浓度；含62%的缓释成分，对疼痛的控制时间可达12 h；如用药频次缩短，会导致羟考酮的血药浓度超过预期浓度，最终可能产生药物快速耐受和不良反应发生率的提高[11]；盐酸替利定口服溶液说明书中建议成人一次50mg，一日3-4次，而处方中出现10ml（500mg），ONCE的用法用量，首次使用替利定口服溶液应逐次加量，观察患者不良反应，如患者疼痛不能有效控制，应加用其他麻醉药品，而不是一次性大量用药，剂量过大易导致肝肾功能损害等不良反应加重[12]，同时可能出现罕见不良反应，甚至致死，因此我们应遵从药品说明书和医学指南，结合患者的自身情况合理用药。
3.3 不合理处方所涉及的科室
本次研究发现本院所有不合理处方中，所涉及的科室有34个，其中胸部内二科、胸部内一科、肺、胃肠内科、头颈放疗三科相对比较突出。胸部内二科主要表现在重复用药和用法用量不适宜，胸部内一科则是适应症不适宜，肺、胃肠内科和头颈放疗三科主要表现在处方开出不规范。所涉及的科室可能住院人数较多，医务人员工作量大，科室管理上稍有松懈，针对这一情况，科室应积极面对，加强管理工作，规范合理的用药，同时发挥药学部药师的力量，在积极审方的同时，与医师沟通，并定期公布各科室麻醉药品不合理处方原因及数量，以减少各临床医师开具麻醉药品处方不合理的现象。
综上，通过本次的研究发现，麻醉药品处方不合理现象依然存在，而且不容忽视。麻醉药品是一把“双刃剑”。一方面，麻醉药品对于重度疼痛患者，它是优秀的镇痛药，在医院镇痛药物中占有极为重要的位置；另一方面，该种药物过度使用会产生身体和心理依赖。正因为这一点，麻醉药品是国家管理药品的重点，同时也是各个医疗机构药品管理中的重中之重。因此应针对我院麻醉药品不合理处方类型采取相应措施，加强麻醉药品处方各环节的管理，药师应积极参与干预，认真审核并及时沟通，定期到相应科室对其不合理用药进行分析，提高医师对麻醉药品的认识和应用，针对不同的患者选择合适的药品和剂量，提高临床合理用药水平，同时防止该类药品的滥用。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．麻醉药品临床应用指导原则[S].卫医发（2007）38号，2007：1．
[2]卫生部．癌症疼痛诊疗规范（2011年版）[S]．卫办医政发〔2011〕161号.2011-12-21．
[3]张乔，丁玉峰，贡雪芃等.肿瘤疼痛患者使用麻醉药品镇痛药处方点评[J].医药导报，2015，34（10）：1376-1380.
[4]卫生部.《处方管理办法》[S].中华人民共和国卫生部令第53号.2007-2-14.
[5]卫医管.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10．
[6]中华人民共和国卫生部.《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知[S].卫医发（2005）436号，2005-11-14.
[7]欧燕，张雪峰，王淼．住院麻醉药品236例不合理用药处方帕累托图分析[M]．临床合理用药，2017，10（4）：1-2
[8]龚黎燕，孔祥鸣，裘友好，等．盐酸羟考酮缓释片联合吗啡片滴定中重度癌痛的临床观察[J]．中国疼痛医学杂志，2014，20（7）：481-485．
[9]李小梅，李博，翻译李小梅，等．癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐[J]．中国肿瘤临床，2012，39（21）：1578-1588
[10]黄菲，钱晓萍.2246 张麻醉药品处方点评与分析[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（11）：1577-1579.
[11] 黄燕愉．我院门诊麻醉药品处方点评效果分析[J]．中国药业，2016，25（24）：81-83．
[12] 刘海波，胡大勇，周娟．盐酸羟考酮缓释片不同给药途径治疗中重度癌痛的临床观察[J]．现代肿瘤医学，2018，26（12）：1917-1921．
[13] 孙莉，欧阳津，邓艳萍．替利定的药动学研究[J]．中国新药杂志，2009，18（21）：2043-2046．
论文作者:宋翠珠 曹江 龙明辉 姚敦武通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2018年15期
论文发表时间:2018/11/9
标签：处方论文; 麻醉药品论文; 不合理论文; 患者论文; 不适宜论文; 科室论文; 不规范论文; 《航空军医》2018年15期论文;