（1滨州医学院；山东烟台264003；2山东省郓城县人民医院内三科，山东 郓城 274700）
【摘要】：目的：观察常规治疗加地尔硫卓对慢性肺源性心脏病(CPHD)的治疗作用，探讨地尔硫卓作为治疗慢性肺源性心脏病常规药物的可能性。方法：100例CPHD患者根据数字表法随机分为2组，常规治疗组(n=50例)，根据病情，采用常规治疗措施；常规治疗加地尔硫卓组（n=50例)，在上述常规治疗基础上予以地尔硫卓治疗。比较两组临床疗效、超声心动图检测结果及右心室收缩、舒张及整体功能指标，比较两组治疗前后血清N末端脑钠肽原(NT-proBNP)、内皮素-1(ET-l)表达水平及右室Tei指数，及对循环血压的影响。结果：常规治疗加地尔硫卓组显效率(50.0%)、有效率(82.0%)，明显高于常规治疗组(30.0%，68.0%) (P<0.05)；常规治疗加地尔硫卓组超声心动图检测结果明显优于常规治疗组(P<0.05)；右心室收缩、舒张及整体功能指标明显优于对照组(P<0.05)；两组治疗后血清NT-proBNP、ET-l表达水平及右室Tei指数较治疗前明显降低(P<0.05)，且常规治疗加地尔硫卓组较常规治疗组降低更为显著(P<0.05)；常规增加地尔硫卓对CPHD患者循环血压没有明显影响(P﹥0.05)。结论：地尔硫卓可明显提高CPHD患者治疗效果，改善心脏功能，降低血清NT-proBNP、ET-l表达水平及右室Tei指数，且每日90mg的剂量，对CPHD患者循环血压没有明显影响，可以作为治疗CPHD的常规药物，值得临床推广应用。
【关键词】地尔硫卓；慢性肺源性心脏病；N末端脑钠肽原、内皮素-1
慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease, CPHD)是临床常见多发病，由于并发症多、常规治疗效果不理想，病情反复，死亡率较高，严重影响患者的生活质量和生命。地尔硫卓(dilthiazem)是钙离子通道阻滞剂，可有效解除血管平滑肌痉挛，目前已被广泛应用于心绞痛、房颤等疾病的治疗[1]。国内外动物实验发现，地尔硫卓可降低肺动脉高压[2]，在治疗高原性心脏病、肺心病急性发作，有良好效果，副作用小[3,4]，但对循环血压影响的担忧，制约了其临床应用。本研究拟在常规治疗慢性肺源性心脏病的基础上，加用地尔硫卓，评估临床治疗效果，以探讨将地尔硫卓作为治疗慢性肺源性心脏病常规药物的可能性。
1、 资料与方法
1.1 临床资料
选择山东郓城县人民医院 呼吸内科2015年10月-2016年10期间住院治疗的100例CPHD患者作为研究对象，根据数字表法随机分为2组，常规治疗组(n=50例)：男32例，女18例，平均年龄为(67.8±6.5)岁，病程5-12年，NYHA分级为Ⅰ级10例，Ⅱ级14例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例；常规治疗加地尔硫卓组(n=50例)：男30例，女20例，平均年龄为(69.2±7.4)岁，病程6-15年，NYHA分级为Ⅰ级8例，Ⅱ级15例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例。两组在性别、年龄、病程、NYHA分级等方面比较无显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法
两组患者入院后均采用低流量吸氧，抗感染、平喘化痰、抗炎等常规治疗，均长期口服罗红霉素150mg 2次/d，茶碱缓释胶囊1粒2次/d。观察组在上述常规治疗基础上予以地尔硫卓(浙江亚太药业股份有限公司生产，30mg/片)15mg口服，3次/d。7天后测量血压>110/70mmHg、心率>70次/分，地尔硫卓加量至30mg口服，3次/d，服用8周，服用期间每天监测血压和心率。不符合上述条件，服用15mg剂量。两组患者必要时辅以西地兰0.2～0.4mg/次缓慢静推。两组疗程均为8周。
1.3 疗效评判标准
疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]。显效：治疗后心功能明显改善，安静状态下咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状消失或明显减轻，肝脏回缩，肺部水泡音消失或显著减少，腹水消失，下肢浮肿消失，心率降至100次/分以下，心功能恢复达Ⅱ级以上，尿量每天较治疗前增加600 ml或以上，体重减轻4%，末梢循环改善；有效：心肺功能改善I级，上述症状及体征减轻或部分减轻；无效：治疗后心肺功能及病情无明显变化，或病情加重。
1.4超声心动图检测方法
采用GE Vivid 7，M4S探头的超声心动诊断仪，配有二维斑点追踪分析软件。受检者取左侧卧位。于心尖四腔心切面测量心室收缩末期右心房左右径、上下径、面积，舒张末期的右心室基底段内径、右心室面积、面积变化率(FAC)；测量右心室收缩功能、舒张功能指标；测定肺动脉压力。所有右心功能指标的测量标准参照ASE指南。
1.5 右室Tei指数检测
在患者心尖四腔切面启动组织多普勒成像(TDI)模式，调整帧频，获取最佳监测角度后，启动 组织多普勒成像技术 (PW-TDI)技术，通过检测，获取患者的等容收缩时间、射血时间和等容舒张时间。患者右室Tei指数＝(等容收缩时间＋等容舒张时间)/射血时间。
1.6 血清N末端脑钠肽原(NT-proBNP)、内皮素-1(ET-l)表达水平及血气指标检测
清晨空腹状态下抽取肘部静脉血液5mL，2000r/min离心处理后留取上层血清，采用免疫吸附法检测血清NT-proBNP、ET-l表达水平(检测设备购自北京中西远大科技有限公司，型号SS228BEPIII )，采用生化检测仪检测血气指标变化。
1.8 统计学分析方法
本研究资料均采用SPSS16.0统计软件予以分析，计量资料以均数±标准差表示，多个样本均数间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 地尔硫卓对CPHD的临床疗效
常规治疗加地尔硫卓组显效率(50.0%)及治疗有效率(82.0%)明显高于常规治疗组(30.0%，68.0%) (P<0.05)，见表1。
3、讨论
3.1 肺动脉高压治疗的状况
肺心病发生的主要病理基础是肺动脉高压[5]，降低肺动脉高压是肺心病，特别是急性期的一个重要的治疗方法[6]。多年来，临床医生们对降低肺心病的肺动脉高压进行了广泛的探索，先后观察了直接扩张血管平滑肌的肼苯哒嗪、硝普钠、硝酸甘油等，α-肾上腺能神经阻滞剂酚妥拉明、苯苄胺、苄胺唑啉、哌唑嗪等，钙离子拮抗剂心痛定等，血管紧张素转酶抑制剂依那普利等，内皮素受体拮抗剂马西替坦，以及前列环素等等，均具有一定效果。但是，药物应用的随意性、效果与副作用深入研究的缺乏等，制约了这类药物的临床应用。
3.2 地尔硫卓对心脏疾患的治疗
心血管药物地尔硫卓是20世纪70年代开发的苯并硫氮卓类钙离子通道阻滞剂，属于非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，常用于室上性心律失常、典型心绞痛、变异型心绞痛、老年性高血压等疾病的治疗。地尔硫卓直接阻滞房室结细胞钙通道，延长其有效不应期，从而降低房颤/房扑心室率。因增加隐匿性传导，地尔硫卓不能用于经房室旁路下传的房颤/房扑。地尔硫卓对心脏的负性频率作用具有二种依赖性：一是剂量依赖性，即在一定范围内剂量越大，心率下降的幅度越大；二是频率依赖性，即起搏频率越快，对心脏慢反应细胞(窦房结、房室结等)的阻滞作用越强，被激活的通道开放愈多或激活刺激频率愈高时，则其阻滞作用越显著[7]。地尔硫卓对心脏的负性变力作用也呈剂量依赖性，即在一定范围内剂量越大，负性变力作用越强[4]；另外与心功能衰竭的严重程度有关，即心功能衰竭越重，负性变力作用越明显。但总的来说，地尔硫卓的负性变力作用弱于维拉帕米和β-受体阻滞剂。在使用地尔硫卓后，心室率减慢、左心室舒张期充盈增加、肺循环淤血减轻；并扩张外周血管、降低全身血管阻力、降低血压、明显降低心脏负荷；同时扩张冠状动脉和缓解其痉挛，增加冠状动脉血液灌注，可增强冠心病患者的左心室泵血功能。尽管地尔硫卓对心脏做功有抑制作用，但其快速减慢心室率带来的效益超过了负性变力作用带来的弊端，还不至于使充血性心功能衰竭症状进一步恶化，现国内外均有报道可较安全地应用于心功能衰竭伴房颤快速心室率患者[8]。地尔硫卓对心脏的负性肌力作用与剂量及心功能不全的严重程度有关，即在一定范围内剂量愈大，心功能不愈严重，负性肌力作用愈明显，但所据报道静脉用适当剂量地尔硫卓越对心功能Ⅰ-Ⅱ级患者不会引起或加重心功能障碍[9]。此外，地尔硫卓可抑制血管平滑肌细胞膜的钙离子内流，使血管扩张，降低肺血管阻力和肺动脉高压[10]。
3.3 地尔硫卓作为治疗肺心病常规药物的可行性
基于地尔硫卓具有舒张肺动脉平滑肌的即时降低肺动脉高压、和改善肺小动脉重构长期降低肺动脉高压的作用，以及对体循环血压改变不明显的特点，我们提出“将地尔硫卓作为治疗肺心病常规治疗药物”的设想。
本研究结果显示，观察组显效率及治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，超声心动图检测结果和右心室收缩、舒张及整体功能指标明显优于对照组(P<0.05)；且治疗后血清NT-proBNP、ET-l表达水平及右室Tei指数较对照组降低更为显著(P<0.05)；且地尔硫卓每日90mg的剂量对CPHD患者的血压没有明显的影响。可见，将地尔硫卓作为治疗肺心病常规治疗药物是可行的，值得临床推广应用。
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＊通讯作者：张传森，邮箱：chuansenzhang@126.com
论文作者:樊琳1,2,, 张传森（通讯作者）1,,胡丹丹1
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/22
标签：常规论文; 肺动脉论文; 功能论文; 肺心病论文; 患者论文; 剂量论文; 心脏病论文; 《医师在线》2017年1月第2期论文;