（贵州省黔西南州中医医院 兴义市 562400）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ９５【 文 献 标 识 码 】 Ｃ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
摘要：从我院PASS临床药学管理系统2014年1月-2014年12月用药问题明细表以及HISS系统对应的相关电子病历档案中，在日常临床药学工作过程中总结发现的几例常见不适宜处方进行分析，通过在我院开展临床用药检测过程中，不断总结发现医院用药过程中出现的不适宜用药情况，及时纠正、减少用药损害，以期临床合理用药提供参考。
关键词：不适宜处方分析 临床合理用药 参考
一、资料来源：PASS临床药学管理系统2014年1月-2014年12月用药问题明细表以及HISS系统对应的相关电子病历，12月在架病历。
二、咳露口服液可降低高血压药的疗效
【病历】住院号；36706，男，50岁
西医诊断：1、痛风性关节炎 2、原发性高血压3级 极高危组 3、脑梗塞 4、上呼吸道感染？
主要治疗药物：辛伐他汀分散片、硝苯地平控释片、苯溴马隆片、马来酸依那普利分散片、咳露口服液、别嘌醇片、鹿瓜多肽、奥拉西坦。
诊疗方案：治疗上予静滴鹿瓜多肽消炎止痛、奥拉西坦改善脑代谢、碳酸氢钠碱化尿液、溴己新止咳化痰，口服苯溴马隆降尿酸，辛伐他汀降血脂，硝苯地平控释片及依那普利分散片联合降血压等对症治疗。
用药分析：考虑患者已联合硝苯地平控释片及依那普利分散片用药降压，系统提示咳露口服液可影响两种药物降压作用。考虑是否应该选择其他镇咳药或者用药期间间隔时间用药并监测血压，以免影响血压。根据PASS临床药学管理系统用药汇总：临床出现咳露口服液常与抗高血压药联用，如（硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、马来酸依那普利片、酒石酸美托洛尔片、盐酸贝那普利片等，）PASS系统提示咳露口服液含麻黄碱和伪麻黄碱，可降低高血压药的疗效。问题类型属于（2）1-8有配伍禁忌或互相不良作用，判定为不适宜处方。
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三、奥美拉唑对硫酸氢氯吡格雷的抑制作用
【病历】住院号：44032 ，男，77岁
西医诊断：1.腰椎间盘突出症 2.冠心病 心功能Ⅱ级 3.高甘油三酯血症 4.颈椎病
5.睡眠呼吸暂停低通气综合征 6.食管裂孔疝 7.反流性食管炎 8.前列腺增生 9.慢性结肠炎
主要治疗药物：丹红注射液、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、盐酸曲美他嗪片、酒石酸美托洛尔、硝苯地平缓释片、非那雄胺片、枸橼酸莫沙必利胶囊、奥美拉唑肠溶片、辛伐他汀分散片
诊疗方案：予丹红注射液静滴行气活血，通络止痛。予阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板聚集；予盐酸曲美他嗪片、酒石酸美托洛尔及硝苯地平缓释片口服抑制心肌重构，改善心肌代谢；予非那雄胺片口服改善前列腺增生症状；予枸橼酸莫沙必利胶囊促进胃肠蠕动。予奥美拉唑肠溶片口服保护胃黏膜。予辛伐他汀分散片口服降血脂。
用药分析：根据PASS临床药学管理系统用药提示：目前已有相关临床证据显示合用某些质子泵抑制剂(PPI)可降低氯吡格雷的疗效，从而导致血栓不良事件增加，但各类PPI的抑制作用并不相同，以奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显。问题类型属于（2）1-8有配伍禁忌或互相不良作用，判定为不适宜处方。因此建议在使用抗血小板药物与质子泵抑制剂时，硫酸氢氯吡格雷片与奥美拉唑肠溶片应避免同时使用。
四、碳酸钙片降低阿司匹林的血药浓度
【病历】住院号：37896，男，43岁
西医诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血 肾性高血压 高钾血症 2、急性胃肠炎
主要治疗药物：头孢曲松针剂、兰索拉唑针剂、碳酸钙片、硝苯地平控释片、福辛普利片、美托洛尔片、促红素、阿司匹林肠溶片、注射用尿激酶、低分子肝素钙注射液。
诊疗方案：头孢曲松抗感染、兰索拉唑制酸护胃治疗；继予硝苯地平控释片、福辛普利、美托洛尔控制血压，促红素改善贫血，补钙、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集及行血液透析治疗。
用药分析：根据PASS临床药学管理系统用药提示：碳酸钙片和阿司匹林肠溶片：抗酸药(长期大量应用)可促进阿司匹林经尿排泄，使血药浓度下降。问题类型属于（2）1-8有配伍禁忌或互相不良作用，判定为不适宜处方。建议碳酸钙片和阿司匹林肠溶片应避免同时服用。
综述：我院临床药师根据«三级专科医院评审标准»，«抗菌药物临床应用管理办法»、«处方管理办法»，«抗菌药物专项整治»，开展以合理用药为核心的临床药学工作。«抗菌药物临床应用指导原则»明确指出：抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。并组织医务人员认真学习。每周抽查一天医院所有处方、在架病历150份，检查处方书写的合法性，处方用药的合理性。临床医师参与每周两次三级查房，对临床科室在架病历医嘱单、门诊处方进行现场督察，指出违法«处方管理办法»、«抗菌药物临床应用指导原则»以及药物合理应用的现象，督促及时纠正。
临床药学是药师联系临床实践,探讨药物临床应用规律,促进合理用药的一门新兴药学分支学科.开展临床药学工作是实现医药结合、提高医疗质量和体现医院药学优质服务的核心;是提高合理用药水平、保证药品安全有效、减少医闹纠纷。这里临床药学工作在日常用药医嘱分析中发现不适宜处方仅仅列举一两例，由以发现，临床药师工作要持久，并且坚实的走下去，合理用药任重而道远，尚需药学工作者不懈的努力。
参考文献1 «甘草酸二伪麻黄碱盐解热及对大鼠心率血压的影响» 高岭等 中华中医药杂志2007-11-15
2«%盐酸麻黄碱滴鼻液对常压吸氧患者血压的影响 » 孔磊等 中国临床新医学 2014-03-30
3«国家食品药品监督管理总局提醒警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格的相互作用» 国家食品药品监督管理总局 2013-05-13
论文作者:何咏梅, 罗恩兰
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/27
标签：硝苯地平论文; 药学论文; 处方论文; 阿司匹林论文; 药物论文; 病历论文; 依那普利论文; 《医药界》2016年4月第4期论文;