靳 涛 周建强 孟远光
北京市仁和医院麻醉科 北京 10000
摘要：目的 观察舒芬太尼复合右美托咪啶在剖宫产术后镇痛的效果。 方法 选择ASA I～II级的择期剖宫产手术患者60例。 术后镇痛随机分三组：I组舒芬太尼1μg?kg-1?d-1、II组舒芬太尼1μg?kg-1?d-1+右美托咪定1μg?kg-1?d-1、III组舒芬太尼1μg?kg-1?d-1+右美托咪定1.5μg?kg-1?d-1；三组PCIA设置为：持续量2ml/h，单次负荷量0.5ml/次，锁定时间15min，容量100ml。采用VAS疼痛评分评价三组术毕（T1）及术后4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）与48 h（T5），记录不良反应发生率。结果 T2～T5时I组VAS评分明显高于II组和III组（P < 0.05），I组的术后恶心呕吐发生率明显高于II组和III组（P < 0.05），III组的嗜睡和心动过缓发生率明显高于I组和II组（P < 0.05）。结论 右美托咪定用于剖宫产术后镇痛能增强舒芬太尼的镇痛效果，同时能降低术后恶心呕吐的发生率，但值得注意的是较大剂量右美托咪定产生的过度镇静和心动过缓的不良反应。
关键词：右美托咪定；舒芬太尼；剖宫产术；术后镇痛
Abstract：Objective To observe the effect of sufentanil combined with dexmedetomidine on post-operative analgesia in patients undergoing cesarean sections.Methods Sixty patients（ASA I-II）receiving selective cesarean sections were randomly divided into three groups（n=30）：group I received sufentanil 1μg?kg-1?d-1，group II received sufentanil 1μg? kg-1?d-1+ dexmedetomidine 1μg?kg-1?d-1，and group III received sufentanil 1μg? kg-1?d-1+ dexmedetomidine 1.5μg?kg-1?d-1.The patient controlled intravenous analgesia（PCIA）was set in the three groups as follows：continuous perfusion rate 2 ml/h，single bolus 0.5 ml with lockout time 15 min，total volume 100 ml.Pain intensity was assessed with visual analog scale（VAS）at the immediate time after operation（T1）and 4h（T2），12h（T3），24h（T4）and 48h（T5）after operation.The incidence of side effects were recorded.Results Group I at T2- T5 displayed higher VAS scores than that of the other groups（P < 0.05），The incidence of nausea and vomiting in group I was higher than groups II and III（P < 0.05），but drowsiness and bradycardia in group III were higher than the other groups.Conclusion Dexmedetomidine can increase post-operative effect of sufentanil in patients undergoing cesarean sections，and decrease the incidence of nausea and vomiting，but it was worth careful that higher dose dexmedetomidine maybe induce excessive sedation and bradycardia.
Key words：Dexmedetomidine；Sufentanil；Cesarean section；Post-operative Analgesia
为什么有关疼痛的问题受到人们愈来愈多的关注？ 80%的术后病人反映术后经历了中到重度疼痛。镇痛不足涉及：1）病人对医疗不满；2）病人本人生活质量严重下降；3）病人家属和身边的人生活质量下降；4）影响病人临床恢复和功能恢复；5）造成疼痛的恐惧心理。2001年，医疗保健联合会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）宣布“疼痛是第五生命体征”，摈弃传统观念，鼓舞人们积极评估治疗疼痛。
目前临床术后镇痛仍然以阿片类镇痛药为主，虽然完全与μ受体结合，没有镇痛封顶效应（增加吗啡剂量可以获得更好的镇痛效果），但临床使用中存在“临床封顶”效应，阿片类药物使用达到某一剂量时，会出现镇静、呼吸抑制等副作用而阻止进一步加大剂量实现充分镇痛，单纯应用阿片类镇痛药，难以达到术后镇痛的满意效果。
肾上腺素能受体学说最早由Ahlquist于1948年提出将位于交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上能与肾上腺素和去甲肾上腺素结合的受体，称为肾上腺素能受体，肾上腺素受体又可分为α和β肾上腺素能受体。1974年Langer根据解剖部位和生理功能，将α肾上腺素受体分为α1和α2 2个亚型。α2 肾上腺素能受体（α2 - adrenocep tor，α2AR）激动剂作为降压药，应用于临床已经有几十年的历史。
临床研究发现，以可乐定为代表的这类药物，还具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。由奥利安Orion公司（芬兰）研发。1999年12月27日首次在美国上市，2004年1月在日本上市。1999年FDA批准ICU镇静：适用于重症监护治疗期间最初插管和使用呼吸机病人的镇静。2008年FDA批准操作镇静：右美托咪定用于非插管患者在手术和其他操作前和/或术中的镇静。2009年6月SFDA批准的适应症为：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。
右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，唯一同时兼具镇痛和镇静作用的麻醉药物，临床上用于ICU机械通气患者镇静治疗，或麻醉辅助用药。本研究通过不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼应用剖宫产术后镇痛效果的比较，为术后镇痛的临床应用提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
选择2012年10月～2013年10月在腰麻-硬膜外腔阻滞联合麻醉下行择期剖宫产术的足月单胎初产孕妇90例，年龄19～35岁，体重61～93 Kg，孕周38～40周，ASA I～II级；排除以下情况患者：椎管内麻醉禁忌症，妊娠期高血压合并子痫，阴道分娩失败改行剖宫产，术中改行全麻，术中出血大于800ml，和手术时间大于2h。采用随机分组法分为三组：舒芬太尼组（I组），舒芬太尼+低剂量右美托咪定组（II组）和舒芬太尼+高剂量右美托咪定组（III组）。本研究经我院学伦理委员会批准，所有对象在详细告知后签署自愿接受医学试验知情同意书，治疗随访期间无一例对象退出研究。
1.2方法
入室后常规监测HR、MAP、ＳpＯ２和ECG，开放外周静脉通路，经10min静脉输注乳酸林格氏液5ml/Kg后，患者采用左侧卧位于L2-3间隙处行椎管内穿刺，当回抽有脑脊液时表明腰麻针位于蛛网膜下腔，给予蛛网膜下腔注射0.5%盐酸罗哌卡因10mg，退出腰麻针置入硬膜外导管，置入硬膜外腔深度3～5cm，固定导管。腰麻5min后采用针刺法测试感觉阻滞平面。当感觉阻滞平面低于T8时，硬膜外追加2%利多卡因50mg，5min后再追加100mg。感觉阻滞平面达到T8后开始手术，手术过程中当SBP<90 mm Hg，给予静脉注射麻黄素10～15mg，HR<60次/分时，给予静脉注射阿托品0.2mg。当皮肤缝合结束时连接镇痛泵开始镇痛，I组术后镇痛采用舒芬太尼1.0μg?kg-1?d-1+格拉司琼6mg/100ml，II组采用舒芬太尼1μg?kg-1?d-1+右美托咪定（江苏恒顺医药股份有限公司，批号12041347）1μg?kg-1?d-1+格拉司琼6mg/100ml，III组采用舒芬太尼1μg?kg-1?d-1+右美托咪定1.5μg?kg-1?d-1+格拉司琼6mg/100ml。三组采用的镇痛泵均为一次性硅胶可控镇痛泵（韩国Accufuser），容量100ml，每小时泵注2ml，单次负荷0.5ml，锁定时间为15min。
1．3监测指标 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）记录三组术毕（T1）、术后4h（T2），术后12h（T3），术后24h（T4）和术后48h（T5）评分，记录恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、心动过缓等不良反应。
1.4统计分析 采用SPSS 20.0 统计软件分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（ ±S）表示，组间比较重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验；P < 0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料
两组患者年龄、身高、体重等一般资料和手术时间、术中输液量、出血量、尿量等术中情况差异均无统计学意义（见表1，2）。
2.2患者VSA评分情况
三组术后各时间段VAS评分均小于5，T2～T5时段，I组VAS评分明显高于II组和III组（P < 0.05，见表3）。
2.3三组患者术后不良反应的发生情况
术后不良事件发生率：三组术后均未发生呼吸抑制，III组的嗜睡和心动过缓（HR<60次/分）发生率明显高于I组和II组，I组的术后恶心呕吐发生率明显高于II组和III组（P < 0.05，见表4）。
3讨论
右美托咪定是新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，它与α1、α2肾上腺能素受体结合的比例为1：1600[1]。右美托咪定作用于中脑的蓝斑核突触前α2肾上腺素能受体，减少去甲肾上腺素递质的释放，产生镇静效应[2]；其通过作用于脊髓后角神经细胞的突触前α2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛刺激信息向脑的传递，同时作用于中脑的蓝斑核，抑制疼痛信息向大脑皮层的投射，产生镇痛效应[3]；其通过作用于交感神经末稍的肾上腺素能受体，减少交感神经末梢去甲肾上腺素递质的释放，产生抑制交感神经作用[4]。本研究中II组和III组的VAS评分均低于I组，说明两组的镇痛效果优于后者，右美托咪定能增强阿片类的镇痛效果；此外I组恶心呕吐发生率高于II组和III组，提示右美托咪定的镇静效应能减轻疼痛产生的不适体验，并且交感神经的抑制作用能减少疼痛的应激反应，降低恶心呕吐的发生率[5]；改善术后镇痛治疗的体验，避免大量使用阿片类药物产生的不良反应尤其是呼吸抑制的发生。本研究中II组和III组的VAS无明显差异，而术后嗜睡和心动过缓的发生率III组明显高于I组和II组，I组和II组之间无差异；考虑与右美托咪定的封顶效应有关。有研究提示：右美托咪定的镇痛作用不是剂量依赖性的，存在封顶效应，即剂量达到一定程度后，即使产生深度镇静，镇痛效果也不能进一步增强，同时交感神经抑制作用也明显增强[6]。
综上所述，右美托咪定用于剖宫产术后镇痛能增强阿片类药物的镇痛效果，同时能降低术后恶心呕吐的发生率，但值得注意的是较大剂量右美托咪定产生的过度镇静和心动过缓的不良反应。
参考文献：
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[6]Evert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentration of dexmedetonidine in humans.Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.
论文作者:靳涛,周建强,孟远光
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/11
标签：术后论文; 受体论文; 肾上腺素论文; 发生率论文; 剂量论文; 阿片论文; 高于论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;