（兴安县人民医院外一科；广西兴安541300）
【摘要】阑尾炎属于较为常见的疾病之一，引发其的因素多种多样。临床上把阑尾炎分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎，不同的性质所表现出来的临床症状也有所不同。随着人们的生活水平不断提高，患上阑尾炎的患者数量也呈上升趋势。因此，学者们在坚持不懈地研究能够有效且快速治疗阑尾炎的手段，使得患者的痛苦能够尽量减轻。现阶段临床上治疗阑尾炎的手段主要包含了两种，即保守治疗和手术治疗。其中应用比较普遍的是手术治疗。一般情况下，阑尾炎的手术进行起来并不困难，并且治疗的效果既安全又快速。这也是手术治疗成为临床首选方案的原因。但是手术治疗少不了给患者带来一定程度的伤害，因此学者们一直在研究微创手术这种治疗手段，而腹腔镜手术时目前运用最为广泛微创手术，但其也经过了一定的演变过程，文章将对此作综述。
【关键词】阑尾炎手术；方式；微创；演变
阑尾炎（appendicitis）是一种外科常见病，一般青年患病率较高，并且男性比女性患病的几率要高。目前较为多见的是急性阑尾炎，如果是经过抗生素保守治疗的阑尾炎，其复发率会比较高，根据数据统计复发率可达到40%左右。阑尾切除术是从19世纪开始兴起的，并且这种开腹手术一度被认为是比较标准的手术方式。德国医生Semm在1983年进行了世界第一例腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）,其截至目前，已经过去了30多年，在这期间，传统的开腹手术和微创腹腔镜阑尾切除术之间一直处于竞争的状态。相较于开腹手术而言，微创腹腔镜阑尾切除术干扰小、创伤小、术后恢复快，并且具备美观性，因此在阑尾手术中应用微创技术逐步成为其发展的主要方向。随着科学技术的进步，后期如单孔腹腔镜、净自然抢到难为切除术等新型微创技术也纷纷诞生，文章针对阑尾炎手术方式的微创演变及其进展进行综述。
1.腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）
1.1 LA手术的操作步骤
以打孔的数量为依据可以将LA分为单孔法、两孔法、三孔法、四孔法，而以是否建立气腹为条件又能将LA分为免气腹LA和气腹LA。早期由于技术不够熟练并且医疗器械设施条件也有所不足，以至于LA技术在实际施行的过程中受到的局限条件比较多，该时期使用最多的是四孔法LA，并且当时的学者普遍认为LA只对单纯性的阑尾炎有效。随着时间的推移，临床上关于阑尾炎微创手术的经验越来越丰富，操作技术越来越熟练， 医疗器械设备种类也越来越多，其对于阑尾炎的治疗也和传统手术的差距越来越小。此外，戳孔逐渐由四孔转为三孔，再转为两孔，最后还出现了单孔，在这些不同的操作手段中，操作简便且有良好暴露性的气腹三孔被广泛应用。一般情况下，气腹压力维持在1.1到1.5kPa之间时在脐部建立腹腔镜0.5cm或者1cm的观察孔，这样就可以检查全腹和盆腔，这也是LA的优势所在。以患者头低足高的位置向左侧倾斜15°~30°为角度，使得回盲部能够最大限度地被显露出来。然后将阑尾尖端提起，并且把阑尾系膜展开，这样就可以清晰地展现阑尾走行直至阑尾的根部。
在进行LA手术时，可能会遇到以下情况，面对这些情况要及时采取措施处理，这样才能保证患者的健康。针对阑尾系膜可以采用双极电凝、电刀或者超声刀等方式来处理，也可以采用丝线缝扎的方式。同时使用四线结扎或者圈套器套的方式可以处理阑尾根部。在不剪断丝线的情况下使用丝线结扎的方式可以将阑尾切除，并且用超声刀灼烧或者电凝钩处理残端阑尾粘膜，从而将阑尾直接拖出。若遇到一些较为粗大的阑尾，可将其放入标本袋中，再通过脐部穿刺控取出。最后要将腹内积液处理干净。如果遇到阑尾穿孔、坏疽、化脓并且伴有腹内脓液量比较大的情况，就要对腹部、盆腔进行冲洗，同时使用盆地引流管将其从右下腹穿刺孔排出。如果出现根部穿孔的情况，就要将阑尾直接间断，并且对电灼之后的残端进行“8”字形状的缝合。在手术过程中，如果发现已经形成难为脓肿的情况，就要在一边分离脓腔，一边吸出脓液的基础上将脓肿周围肠管的结构明确出来，同时为了尽量避免肠壁穿孔和肠壁撕裂的情况，操作过程中动作一定要轻柔细心。如果遇到阑尾残端水肿、完全坏疽、处理起来比较困难的情况，就直接将其进行冲洗，等到处理干净之后放置引流管将其引出。手术过程完成之后，对操作空进行缝合，同时运用无菌切口帖将切口封闭。
1.2 LA技术的并发症和中转开腹的情况
LA技术会使得气腹和穿刺增加，其可能引起的并发展与传统的开腹手术基本一致，但体型较为肥胖的患者普遍选择的是LA,这是因为LA的创口小，不容易引起切口的感染，也不容易造成腹腔脓肿，同时由于其暴露性较好，对肠管不会有太多的影响，因此能尽量避免发生肠梗阻的情况。创口小对于腹内网膜、腹壁切口、肠管等出现粘连现象的减少也有一定的作用。此外，经临床实践统计，LA进行过程中出现中转开腹的几率不高于46.5%。一般情况下，引起LA中转开腹的原因与手术操作者的经验能力和外科判断有关，具体表现为：其一，肠管或腹内其他脏器严重粘连到阑尾，以至于医生不能进行良好清晰地解剖。其二，阑尾根部坏疽穿孔、出现恶性肿瘤或者阑尾动脉大量出血。其三，盲肠壁内或者腹膜外位异位阑尾。其四，阑尾周围形成脓肿合或者存在副损伤较为严重的情况。随着经验日积月累，LA的操作变得越来越简单，其完成率也逐步提高，使得中转开腹的几率不断减少，从而为患者的安全提供更加良好的保障。
2.阑尾炎微创手术应用的发展
2.1自然腔道内镜阑尾切除术和单孔腹腔镜切除术
随着人们审美要求的提高，对于手术也贯彻了“腹壁无痕”的理念。这使得一些创新的内镜技术纷纷涌现出来，比如针式内镜、单孔腹腔镜、经自然腔道内镜等，其以传统腹腔镜手术为基础，取其精华去其糟粕，从而尽量缩小手术对患者身体的损害。人体的脐孔出没有复杂的结构并且比较薄，同时也没有神经和大血管，这有利于穿刺口的扩大以及伤口愈合后疤痕与脐孔的自然疤痕想融合，而腹腔镜可以通过脐孔对整个腹腔进行较为全面的观察，因此脐孔成为大多数腹腔镜手术“入手”的地方，一般情况下，其都被作为是标本取出孔和观察孔，同时再以手术具体需求为依据，在脐孔周围布置其他操作孔。
单孔腹腔镜切除术使得腹腔镜的微创优势被进一步发挥出来，但使用常规的腹腔镜和医疗器械来操作该项技术，其手术时间比较长并且操作比较困难，因此没有被广泛应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而一些患者的审美要求比较高，几乎不想接受任何瘢痕，这就掀起了使用单孔腹腔镜切除术的热潮，再加上科学技术的进步，以及各医院的医疗水平和医疗器械都在不断升级提高，使得常规腹腔镜器械也能在经脐单孔腹腔镜阑尾切除术中正常使用。有学者认为，无瘢痕是经脐单孔腹腔镜最大的优点，通常只要能够保证手术安全，86%以上的阑尾炎患者都愿意选择经脐单孔腹腔镜切除术。但由于一些无法改变的缺陷，必须要严格选择合适的患者，从而尽量避免手术风险。
经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）是一种创新的手术方法，其通过人体空腔脏器的自然开口而进入体内，再穿过管壁来进行诊疗，具备了创伤小、恢复快、无瘢痕等优势。Apollo团队在2004年做了NOTES的动物试验，从而取得了成功，这也为NOTES的发展打下良好的基础，促使了经直肠或阴道阑尾切除术以及经阴道或经胃胆囊切除术等外科手术的诞生。现阶段，学者们对于NOTES的发展方向还存有一定的争议性，同时还需要更加深入的研究，如此才能最大限度地发挥该项技术的优良效果。
2.2腰麻下免气腹腹腔镜阑尾切除术
免气腹技术在借助器械的前提上通过悬吊前腹壁的方式制造手术空间，这样做就可以避免腹内压增加，使得气腹并发症减少，同时在特定的条件下不需要全身麻醉，而以此方式制造出来的手术空间较小是其缺陷。但对于阑尾切除来说，其对于手术操作空间没有太高的要求，因此免气腹技术能够合适地被用于阑尾切除术中。免气腹腹腔镜阑尾切除术（gasless laparoscopie appendectomy,GLA）与传统LA的在一些基本方面大致相同，但由于不需要全身麻醉并且避免了二氧化碳气腹，其手术适应症大于传统LA，并且住院费却比传统LA要低许多。GLA会受到建立手术操作空间较小的局限，特别是体型较为肥胖的患者或者肌松效果不良的患者会更加缩小其所创造的手术空间，而对于一些腹式呼吸比较明显的患者，在手术期间会出现肠管像潮水一样起伏的症状，这就会延长手术时间。因此GLA进行也需要严谨地筛选患者，同时还需要麻醉科的协助以及熟练的手术操作技巧，如此才能对其进行更合理的应用。
3.结束语
综上所述，有关阑尾炎微创手术的方式经历了漫长的演变和进步，具体而言，腹腔镜手术作为最基本的微创手术手段，其对于阑尾炎的治疗有着非常重要的促进作用，由于其具备了创伤小、诊断明确、恢复快、安全性高等诸多有点，因此在阑尾炎临床手术对其进行合理的应用是非常可行的。相信随着时间的推移以及医疗器械设备的不断更新，腹腔镜外科手术可以更加深入完善，使得其优势能够更进一步地突显出来。微创、安全、快速不仅是腹腔镜外科手术未来发展的新趋势，也是在为患者恢复健康的基础上让患者更为满意的良好途径。
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论文作者:蒋岩
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
标签：阑尾炎论文; 阑尾论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 切除术论文; 微创论文; 患者论文; 《中国医学人文》2019年8月8期论文;