湖南省长沙市第四医院放射科 长沙 410006
摘要：目的：探讨结节性甲状腺肿（NG）的CT表现及其病理基础。方法：对本院29例经手术病理证实NG患者的CT表现与病理进行对照分析。结果：29例患者中，单发结节10例（左右各5），多发结节8 例，弥漫性11例；28例均表现为不同程度囊变；7例合并出血，8例可见钙化；5例有滤泡上皮乳头状增生；2例合并乳头状癌，1例合并腺瘤；结论：CT基本上能反映结节性甲状腺肿的大体病理，为结节性甲状腺肿的诊断及鉴别诊断提供依据。
关键词：甲状腺；结节性甲状腺肿；体层摄影术，X线计算机；病理学
结节性甲状腺肿是甲状腺病变中最常见的一种病变，由于结节性甲状腺肿常合并腺瘤及甲状腺乳头状癌，这需要我们从病理上对其加深理解，以求提高对其的诊断及鉴别诊断能力。
1.材料与方法：
1.1临床资料：2014-2015年在本院接受甲状腺螺旋CT增强扫描后，经手术病理确诊的NG患者29例，其中男7例，女22例，年龄：24-76岁，平均年龄53.62（12.38），中位数年龄54岁；病程1天-7年；患者为自身发现或体检发现，无明显临床症状，实验室检查正常；1例体查未发现肿块；所有患者均进行了手术。
1.2检查方法 全部病例行常规螺旋CT 甲状腺扫描检检查（GE optinma16排螺旋CT机），扫描线与颈部垂直。扫描参数为：电压120 kV，电流100-300 mA，层厚5.0mm，层距5．0 mm，扫描角度360。准直宽度16×1.25mm，螺距1.375。扫描范围下颌下缘至主动脉弓水平。全部病例均采用先平扫后增强扫描方式，增强采用碘海醇注射液（欧苏，300mgI/ml）作为对比剂，高压注射器注射，速率3ml／s，总量8O～90 ml，注射后于分别于延时23S及60S时行动脉期及静脉期扫描；扫描序列均输入工作站并进行三维重建。
1.3评价标准 根据CT表现将甲状腺肿分为三种类型：单发结节、多发结节及弥漫性结节性甲状腺肿；其中单发结节有囊性、实性及囊实性三种表现，多发结节中囊性、实性及囊实性比例不一；弥漫性甲状腺肿主要表现为甲状腺弥漫性增大，边界清晰，其内可见分隔、不规则及结节状高低密度区；由两位有经验医师对29例患者的CT检查结果进行分析。
2、结果：
29例患者中，单发结节10 例，甲状腺左右侧叶各5例，多发结节8 例，弥漫性11 例。
病理：5例多发囊性结节为结节性甲状腺肿囊变，其中2例出血坏死。2例囊性、囊实性混合结节：囊性结节为囊变，1例为滤泡上皮细胞乳头状增生，其中1例合并甲状腺小乳头状癌。囊实性、实性混合结节：结节性甲状腺肿并局部腺细胞乳头样增生；合并甲状腺腺瘤（图3）。
11例弥漫性增大病例中，3例为右侧叶弥漫性增大，8例为双侧叶及峡部弥漫性增大。其中1例患者甲状腺弥漫性增大，未见明显结节，仅右侧叶见少许砂粒样钙化灶，增强后呈明显均匀强化；余10例患者均见大小不等结节，可见分隔，结节密度不一（CT值27-105Hu），其中5例病例见比例不一囊性、囊实性、实性结节，增强后囊性结节无强化，囊实性及实性结节可见强化，强化程度不一，轻度-明显强化；5例为囊性结节、纤维分隔、钙化，钙化位于囊变边缘，增强后囊变区无强化，分隔强化；所示肿大甲状腺均边界清晰；病理结果示：甲状腺弥漫性增大，均可见囊变及纤维条索增生，1例可见滤泡上皮细胞增生及滤泡上皮细胞乳头样增生，1例为滤泡上皮细胞增生，2例伴出血（图4），5例可见钙化（图5）。
3.讨论
结节性甲状腺肿是非毒性甲状腺肿后期表现形式，即滤泡间纤维化结节形成阶段。其组织病理学改变为甲状腺上皮细胞通过复制而形成新形态和功能各异的滤泡。它可以表现为两种结节，腺瘤样增生结节及胶质储留样结节，其中腺瘤样结节分为8种病理类型：单纯型结节、胚胎型结节、胎儿型结节、透明细胞型结节、嗜酸细胞型结节、乳头状增生型结节、非典型增生型结节、乳头状癌增生型结节；两种结节均可出现囊变、坏死、纤维条索样增生、出血及钙化等退化结节。Hermus A R等认为结节性甲状腺肿癌变几率高达4% ～17%[6]，本组病例中有两例合并乳头状癌，同于其他文献报道。
无论是单发、多发还是弥漫性结节甲状腺肿，在影像学上主要有囊性、囊实性、实性三种结节；完全囊性的结节，大体切面上由囊腔和囊壁构成[4，5]。本组囊性结节，均呈类圆形，边缘较光整，平扫部分边界欠清晰，密度7-105Hu，增强后病灶边缘清晰，未见强化，未见明显包膜强化，这与其他文献描述不符；考虑为囊变及坏死程度、出血时期不一有一定关系。而需要注意的是CT表现为单发结节者，部分术后病理表现为多发结节存在，这跟以往文献结果相同[7]；尤其是对一些等密度微小结节，CT平扫增强可能均未能显示，本组病例中有1例单发结节合并峡部微小乳头状癌患者，峡部病灶未能显示，说明CT对病灶的显示存在一定缺陷，病灶太小，密度差太小，易受容积效应影响未能显示。
囊实性结节密度不均匀，低于正常甲状腺组织，增强扫描呈斑片状、纤维条索状强化，壁结节有强化，囊变区无强化。囊性低密度区主要为坏死和囊变，部分可见出血；实性部分，镜下表现为区域性滤泡胀大，结构疏散，滤泡内含有大量胶质，因碘含量很少，故与正常甲状腺组织比较，密度较低。增强扫描可以廓清结节的边缘，使结节性甲状腺肿结节显示更为清楚。本组1例囊实性结节呈不均匀强化，增强后显示边缘不清晰，病理结果为甲状腺小乳头状癌；另一结节表现为实性部分强化，囊变不明显，增强后随时间延长强化范围扩大，边界局部欠清晰，轮廓规整，最后病理结果为甲状腺腺瘤；这两个结节均被漏诊，提示我们在诊断结节性甲状腺肿的同时需要考虑到合并症的存在。
本组5个实性结节在CT图像上主要表现为稍低密度，密度均匀，增强后明显均匀强化，病理结果为腺瘤增生结节性甲状腺肿，有文献认为其结构致密，是构成在CT图像上呈实性结节和强化的重要基础之一[2，3]；1例含钙化结节，为退化结节。
文献报道结节性甲状腺肿钙化常见[8]。本组中CT 图像显示钙化的病例有8例，5例出现在弥漫性甲状腺肿，稍低于其他文献报道；本组病例钙化多表现为斑点状、斑块状、弧状，1例呈大块状，钙化多位于病灶边缘，与其他文献报道相符。韩至江等[9]认为恶性肿瘤内的钙化多在肿块中央，而良性肿块内的钙化多位于病灶边缘。普遍认为细颗粒状钙化是甲状腺癌特征性表现，尤其是乳头状癌[9，10]，本组2例合并乳头状癌未见明显钙化。
4．结论
CT可以反映结节性甲状腺肿的大体病理表现：囊变、钙化，但出血时期不同而密度不一，导致部分病例未能判断；我们可能因为只关注甲状腺肿而忽视对不同结节的甄别，回顾性分析本组1例合并甲状腺乳头状癌病例，只要我们注意结节的轮廓是否完整及边界是否清晰等细节还是可以做出诊断的。
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论文作者:李育,邓利猛,黄荣慧,喻科
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：甲状腺肿论文; 甲状腺论文; 弥漫性论文; 病理论文; 结节性论文; 腺瘤论文; 密度论文; 《健康世界》2016年第6期论文;