张少红2 魏英凯1 王延聪1 蔡华珠1 陈进春2（通讯作者）
【摘 要】 “四肢者诸阳之本也”，出自《素问?阳明脉解》篇，对此句经文的内在的含义，历代医家结合自己的临床实践提出不同看法。在归纳总结前人认识的基础上，结合人体生理功能与病理变化，认为“四肢者诸阳之本也”当理解为“诸阳为四肢之本”，“诸阳”在此主要指的是脾胃之阳气，“本”为根本之意。运用于临床，阳气或盛或衰可引起的诸多病证，主要有狂肿厥痹等；治疗上，或补益阳气，或宣通解郁，或清泻热邪，补虚泻实，使阳气恢复正常。
【关键词】 四肢； 诸阳； 临床实践
“四肢者诸阳之本也”，出自《素问?阳明脉解》篇。对此句经文的内在的含义，历代医家结合自己的临床实践提出不同看法。古代如王冰认为“阳受气于四肢，故四肢为诸阳之本也”。而今之学者，多力从“本”字解惑。如陕西中医胡永年[1]认为“本”应解释为“依据”，河南中医赵喜新[2]则认为，“本”应读若稻(tāo)，大下有十，进趣也等。部分医家如陕西渭南地区王三虎[3]认为“本”字应为“末”之意，王洪图[4]则认为四肢是人体十二经脉阳气起始和发源的地方……虽各医家对经文的解释略有差异，都认为全身的阳气通过脾的升清、肺的宣发作用输布于人体四肢，阳气主动，故能产生各种功能活动。本句的目的在于阐明四肢与阳气存在密切关系。笔者通过对《黄帝内经》的学习，认为“本”字不必改音，也不必改写法，“四肢者诸阳之本”当理解为阳气为四肢之根本，理由如下。
剖文析义，诸阳为四肢之本
首先对古文的理解必须建立在语法基础上，“四肢者，诸阳之本也”，这是一个判断句，“之”字在这里作为代词[5]，“本”为根本之意，故解释为“诸阳为四肢之本”。黄帝问：“有人在阳明病重的时候，脱掉衣服乱跑，登高唱歌，或者几天不吃饭，跳墙上屋。这是他平素所不能做到的，在生病时，能做到了，这是为什么呢？”。歧伯的回答是“四肢者，诸阳之本也。阳盛者四肢实，实则能登高也”。从歧伯的回答可以看出，阳气盛导致四肢妄动，出现平素做不能做到的行为；不仅如此，联系原文，阳气盛还可以导致人的神至昏乱，出现“妄言骂譬不避亲疏”。假若四肢为诸阳之本，四肢能导致上述病理表现吗？答案是否定的，阳盛才是病因。从医理上，一方面，四肢为诸阳之本的理解欠妥当的，虽经曰：“动作以避寒”，即人可以活动四肢来振奋阳气以抵御寒邪入侵，然而四肢活动强度大小无法决定人身阳气的盛衰；另一方面，阳气向四肢输布，使得筋骨养，四肢健。所以说四肢与阳气是存在着密切联系，诸阳是根本，起主导的作用。
四肢与阳气的关系
“四肢者诸阳之本也”，诸阳在此主要指的是脾胃之阳气。张三锡[6]亦认为“阳主四肢”。从生理上来看，四肢与阳气相互联系，且阳气占主导地位：脾胃通过受纳、腐熟、运化功能，将饮食水谷转变为水谷精微，在脾的升清作用下，四肢得到水谷精微的濡养，才能维持正常的生理功能，故有“脾主四肢”、“清阳实四肢”之谓[7]。从病理来看，脾胃的病变影响四肢的异常，不外乎虚实两个方面。虚证方面如《素问?太阴阳明论》所言：“脾病而四肢不用”，即阳明有病，不能够受纳和腐熟水谷，水谷精微生成障碍；脾有病，运化、升清功能失常，水谷之气外不能下达四肢筋骨肌肉，。四肢得不到水谷精微的滋养，则气渐以衰[8]。实证方面，如《素问?阳明脉解篇》所言：“登高而歌、瑜垣上屋”。其病机为阳明盛则四肢实。虚实证虽不同，道理却相通，脾(阳)虚失养，故四肢不用。（胃）阳亢盛，则“四肢实”。由此可得，四肢以阳气为本。
临床实践
历代医家在临床实践中认识到阳气或盛或衰可引起的诸多病证，主要有狂肿厥痹[9]等；治疗上，或补益阳气，或宣通解郁，或清泻热邪，补虚泻实，使阳气恢复正常。1．狂《内经》对本证的病因病理、临床表现做了较详细地探讨，经中认为阳盛是狂证的病理基础，邪热内扰心神，神明失守不用，故而出现“弃衣而走”等神智错乱之举。从生理上“脾主四肢”[10]来理解，即四肢与脾胃有着十分密切的关系，脾胃虚弱则四肢无力，脾受湿邪所困则四肢倦怠，而阳明经热盛则易出现四肢躁动，狂乱无知，逾垣上屋等各种异常病理表现时候。洪营东[11]对《针灸甲乙经》中治疗狂证的处方经穴进行统计分析，发现在治疗狂证时，重用阳经，轻用阴经；在阳经中，使用频次最高的是手阳明大肠经。从侧面反应了阳明经热盛与狂证的密切联系。内经病机十九条中说“诸躁狂越，皆属于火”，故治法应为泻火涤痰，醒脑开窍，主穴以水沟、风府、少商、大陵、曲池、丰隆、隐白为主[12]。四肢以阳气为本，通过针刺四肢部位的腧穴以清泻里热，使亢盛的阳气得以平复，神明自安，即“阴平阳秘，精神乃治”。
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2．水肿 《素问?生气通天论》言：“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭”，姚止庵注解为：“四维者，四肢也。四肢者，诸阳之本也。阳气盛则，则四肢实而挥霍扰乱。阳气虚则手足浮肿也”[13]，从水肿论证了四肢以阳气为本。内经中认为水肿乃五脏阳以竭所致。对于“竭”字，古今注家，有不用的解释。马莳[14]、张景岳[15]均认为“竭”为“竭尽”之意。然而李今庸认为，故此处“竭”当读作“遏”为“阻塞”之义，阳气阻遏于内而不用，故水气泛滥于皮肤，发为水肿[16]。综上所述，四肢阳气衰竭或阳气受阻，进而运化无力，不能化气行水，导致水液无以代谢停聚于内，故发为水肿。所以在治疗上，或通阳化气利水，或温阳利水，使气化功能得以恢复，水肿自消；辅以“微动四级”，通过活动四肢，使阳气得以宣行，有助于水邪排除。
3．寒厥 四肢以阳气为本，故阳虚四肢失于温煦，出现手足厥冷的症状。《素问?厥论》曰：“阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”即因四肢皆受气于胃，故阳虚于中，则不能渗营经络而手足寒也。脾主四肢，肾精亏耗，脾肾阳虚，四肢失于温煦，发为寒厥。当然阳郁于内也可致手足寒冷，故张仲景治在阳虚不足之虚证时用四逆汤治疗，以回阳救逆，当病人出现阳郁于内之实证时，则采用四逆散治疗。阳气为四肢之根本，阳气有温煦作用，能温养人体，故只要人仍有一息阳气留于体内，那么躯体必留有余温，若反之，四肢为阳气之根本，则肢厥(指寒厥)之时即阳绝之期[17]，那么手脚冰凉，四肢厥冷之人就是回天乏力之意么？明显，答案是否定的。
4．痹证 四肢疼痛、麻木不仁多属于“痹证”的范畴，一般认为是邪气痹阻经络，主要是风寒湿邪为主，导致气血运行不畅，阻滞于内，则肢体失于温煦、滋养所致，经络痹阻不通而痛。寒痹之下肢疼痛剧烈者，王士福教授认为是下肢阳微加之寒邪外侵所致，肢体失于温煦，气血凝滞不通，筋脉拘急收引，疼痛剧烈。正如《素问?痹论》所云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，主张先以大剂量短期使用川乌、草乌温经散寒止痛治其标，疼痛缓解后，续以温阳补益之品治其本[18]。通过温补阳气，四肢得以温煦，祛除并抵御寒邪，疼痛得以缓解。叶天士亦认为有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主[19]。除此之外，痹证还可见到四肢麻木不仁的症状，为病情日久愈深，营卫受损而衰少，四肢未能得到温养所致。“清阳实四肢”，脾胃运化的水谷精微布散于四肢，可化生营卫，滋养温煦四肢经络，使得麻木得以缓解，故可通过健脾益气的方法来治疗四肢麻木[20]。正如内经中所言“阳气者，精则养神，柔则养筋。”[21]此处精者，精微也；柔者，津液也。意为阳气不仅可以促进精微的生成运化使其养于神气，又可输布津液至全身以养四肢筋脉。所以说阳气对人体来说十分重要，人体能保持正常的生理功能，抵御疾病，保证机体的健康状态，是因阳气的温煦养护，运输精微疏布于脏腑，经络，肢窍百骸。
结 语
综上所述，通过联系上下文，剖析四肢与阳气的关系，借鉴临床实践可得，“四肢者，诸阳之本也”当理解为“诸阳为四肢之本”。概而言之，四肢随阳气的盛衰而产生不同的表现，阳气充足，则四肢得以温煦，活动有力；阳气衰微，则四肢厥冷，活动无力；阳气亢盛，则四肢躁动，意识不清等。
参考文献
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论文作者:张少红2,魏英凯1,王延聪1,蔡华珠1,陈进春2（通
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
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