北京市昌平区中医医院 北京 102200
【摘要】目的 比较开腹和腹腔镜下直肠癌手术术对老年直肠癌患者的临床疗效。 方法 选取我科2013年12月至2015年12月收治的50例直肠癌患者作为研究对象，按照手术方法分为开腹手术组和腹腔镜手术组，每组均是25例老年直肠癌患者。开腹组进行传统的直肠癌开腹手术，腹腔镜组进行腹腔镜下直肠癌手术。对比两种不同手术方式的术中出血、手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫数量、术后开始排气时间、肠道恢复时间；并发症发生情况；患者治疗前后CRP(C-反应蛋白)水平变化情况。结果 两组患者的淋巴结清扫数目相比较差异无统计学意义（p>0.05）；腹腔镜手术组患者并发症的总发生率为16.0%，开腹手术组患者并发症的总发生率为44.0%，开腹手术组并发症高于腹腔镜手术组，两组间差异具有统计学意义；两组患者的CRP水平治疗后与治疗前相比均有明显升高，本组内比较差异具有统计学意义（P<0.01）,两组治疗后，腹腔镜组患者CRP水平比开腹组更高，两者差异具有统计学意义（P<0.05）结论 腹腔镜手术治疗直肠癌比开腹手术具有创伤小、术后容易恢复、降低术后感染的优势。
【关键词】腹腔镜手术；开腹手术；直肠癌
Comparison of open and laparoscopic rectal cancer surgery for elderly patients with rectal cancer clinical efficacy
SUN Kai；SUN Song；LI Yu-feng；HU En-wei；BAO Shuang-jun
【Abstract】Objective Comparison of open and laparoscopic rectal cancer surgery for elderly patients with rectal cancer clinical efficacy. Methods 50 cases of rectal cancer treated in our department from December 2013 to December 2015 were selected as the research objects. According to the operation method is divided into open surgery group and laparoscopic surgery group, each group of 25 cases of elderly patients with rectal cancer. Open surgery group of traditional rectal cancer surgery, laparoscopic surgery for rectal cancer surgery. Comparison of two different surgical methods of bleeding, operation time, postoperative hospital stay, the number of lymph node dissection, the beginning of exhaust time, intestinal recovery time, the incidence of complications. The level of inflammatory factors in patients before and after treatment: CRP (C- reactive protein).Results The operation time, postoperative bleeding, postoperative exhaust, hospital stay time were less than the open surgery group, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Complications of laparoscopic operation group of patients with the total incidence of 24.0% and complications of laparoscopic operation group of patients with the total incidence of 68.0%, complications of open operation group than in laparoscopic surgery group, the difference between the two groups has statistical significance. CRP level of inflammatory factors in the patients of the two groups after treatment compared with before treatment were significantly increased, with statistical significance of the difference within the group.Conclusions Laparoscopic surgery for rectal cancer is less invasive than open surgery, and it is easy to recover and reduce postoperative infection.
【Key words】laparoscopic surgery; Open surgery; rectal cancer
直肠癌在胃肠道恶性肿瘤的发病率仅次于食道癌和胃癌，近些年伴随居住环境及饮食习惯改变，其发病率不断上升［1-2］。直肠癌被认为与遗传、饮食、社会环境等多种因素相关，其确切的发病原因还没有找到。目前外科手术仍然被认为是治疗直肠癌的首选方法，传统的开腹直肠癌根治术术后并发症较多，患者的生存治疗受到很大影响，随着腹腔镜下直肠癌根治术日臻成熟，其临床疗效已经得到广泛认可［3］,本研究对我科收治的50例直肠癌患者随机分为开腹直肠癌根治术和腹腔镜下直肠癌根治术两组，对比分析不同治疗术式的临床疗效。
1.资料与方法
1.一般资料
选取我科2013年12月至2015年12月收治的50例直肠癌患者作为研究对象，按照随机数字表分为开腹手术组与腹腔镜手术组，每组各25例患者,两组患者中肿瘤与齿状线的距离均小于10cm。开腹手术组中男性14例，女性11例，年龄56～78岁，平均年龄（66.1±10.3）岁，病程9～13年，平均（8.8±3.5）年；腹腔镜手术组中男性13例，女性12例，年龄54～80岁，平均年龄（65.6±11.3）岁，病程9～11年，平均（9.1±3.2）年。两组直肠癌患者在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究中直肠癌的临床分期诊断依照2002年美国癌症联合会（AJCC）结直肠癌的TNM分期进行［4］。
1.2 纳入与排除标准
1.21纳入标准：
术前所有患者行直肠指诊、肿瘤标记物、影像学、电子肠镜和病理检查，确诊为原发直肠癌，均不伴有肠梗阻等外科急腹症，均不存在严重内科疾病及手术禁忌症，患者认真阅读知情同意书，理解手术中及术后可能存在的风险，同意手术并签署知情同意书。
1.22 排除标准：
存在严重精神疾病不能配合术后治疗；既往有恶性肿瘤病史；辅助检查高度怀疑肿瘤转移者。
1.3.手术方法
手术严格遵守全直肠系膜切除( TME) 和无瘤手术原则。两组患者均行Dionx手术，全身麻醉，取头部低于脚部三十度截石位，充分暴漏左下腹。手术方式包括三种：直肠癌前切除术、腹部会阴直肠癌切除术、经腹直肠癌切除近端造口远端封闭术。见文献［5-7］。
开腹手术：下腹部正中切口右侧到脐以上8cm，探查有无发生腹腔或者肝脏转移，以及是否侵犯盆腔，游离乙状结肠双侧系膜、截扎肠系膜并重点清除肠系膜下动脉和周围脂肪组织淋巴结。筋膜和骶前筋膜之间进行锐性分离，防止损伤骶前筋膜，保留两侧盆壁筋膜。肿瘤远端要充分游离，剪短结扎侧韧带，暴漏肛提肌。
腹腔镜手术：腹腔镜手术进行前运用超声刀探查有无肿瘤转移迹象，患者截石位，建立气腹，避开腹壁下动脉，右腹直肌相当于肚脐水平置入主操作孔，左侧McBurney位置置入辅助操作孔，采用超声刀截断结肠系膜根部，游离肠系膜下血管、脂肪组织，清扫周围淋巴结，充分显露输尿管并进行保护，接扎切断直肠上动脉静脉、乙状结肠动静脉最下支；切除全部直肠系膜，保存骨盆自主神经。
1.4.观察内容
对比两种不同手术方式的术中出血、手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫数量、术后开始排气时间、肠道恢复时间；并发症发生情况；患者治疗前后炎症因子水平变化情况：CRP(C-反应蛋白)。
1.5 统计学分析
应用SPSS17.0软件对研究数据进行统计学数据分析，计量资料结果以均值±标准差（±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料用卡方检验，P<0.05判定为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 开腹和腹腔镜下直肠癌手术两组患者手术情况对比
腹腔镜下直肠癌手术组患者的手术时间、术后出血、术后排气、住院时间均小于开腹手术组，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的淋巴结清扫数目相比较差异无统计学意义（p>0.05），见表2。
2.3 开腹和腹腔镜下直肠癌手术术治疗老年直肠癌患者手术前后炎症因子水平变化
两组患者的CRP、IL-6及TNF-α炎症因子水平治疗后与治疗前相比均有明显升高，本组内比较差异具有统计学意义（P<0.01）,两组治疗后，腹腔镜组患者CRP、IL-6及TNF-α炎症因子水平比开腹组更高，两者差异具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
随着经济发展方式转变，人们的生活方式出现巨大转变，虽然生活水平不断提高，但是直肠癌发病率的逐年增高已是不争的事实，目前直肠癌已经成发病率较高的癌症疾病之一［8-9］。目前手术被认为是治疗直肠癌的有效方法，但是传统的开腹手术创伤大、并发症多、术后恢复不理想，1991年腹腔镜手术的出现给直肠癌的治疗带来了新希望［10］。国外通过对4970例直肠癌患者进行前瞻性多中心非随机对照研究［11］表明：腹腔镜手术与传统开腹手术相比，可以缩短住院时间，术中输血概率降低，术后并发症也得到减少，在术后复发及生存率方面明显优于开腹手术。
老年人尤其是高龄直肠癌患者，常常合并糖尿病、冠心病、脑血管病等多种慢性疾病，身体的抗病能力已经显著降低，对于手术的承受能力也显著减弱。有研究发现高龄直肠癌患者受术后并发症及住院时间的影响死亡率明显高于年轻患者。国内文献报道老年直肠癌患者术后并发症高达48.5%，同时由于手术创伤较大，术后诱发其原有疾病导致死亡的也屡见不鲜。年龄大于65岁已经被认为是影响手术后并发症增高的独立危险因素。
本研究结果表明，腹腔镜手术组患者的手术时间、术后出血、术后排气、住院时间均小于开腹手术组，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜直肠癌手术对于患者的创伤大大减少，腹腔镜下直肠癌手术术治疗老年直肠癌患者术后并发症发生率也得到降低，这对于患者术后恢复具有很大的促进作用，对于癌症患者的心理也会产生积极的影响。国内有学者报道应用腹腔镜治疗直肠癌淋巴结清扫数目高于传统开腹手术，本研究中两组清扫淋巴结的数目差异无统计学意义，这与文献报道不相符，这可能由于术者手术技巧不同所致，值得进一步探讨。我国老龄化进程正进一步加快，越来越多的老年直肠癌患者必将出现，有研究表明老年直肠癌癌患者进行腹腔镜手术可能会获得较多的受益。Stocchi等通过对照研究认为：75岁以上的直肠癌患者进行腹腔镜手术比行开腹手术能够减少麻醉药品使用量、缩短住院时间、术后肠梗阻出现几率降低，而且，进行腹腔镜的老年直肠癌患者术后独立生活能力得到增强，这对于我国施行多年计划生育政策后独生子女家庭面临的养老难题非常有益。
身体受到创伤后炎症因子被大量释放，这是机体对于创伤产生的应激反应，国内外大量的研究已经证实这一点。本研究中两组患者术后炎症因子水平比术前均有显著提高，这与手术治疗对身体造成的创伤有关。短时间内一定量的炎症有助于身体提高身体免疫力和抗破坏能力，但是长时间较高水平的炎症反应则会对机体造成更多的损坏，术后感染的机会会增加。本研究中腹腔镜手术组患者术后CRP水平低于开腹组，表明腹腔镜给人体造成的创伤小，有助于患者术后机体功能的恢复。25例开腹手术组患者出现8例切口感染，而腹腔镜组患者没有出现切口感染，这也证实术后高水平的炎症因子可能增加术后感染机会。
综上所述，根据我们的观察，腹腔镜手术治疗直肠癌比开腹手术具有创伤小、术后容易恢复、降低术后感染的优势。同时腹腔镜手术对术者的手术技巧要求高，手术费用高，这些问题都亟待解决，这样才能更好的推广腹腔镜在直肠癌手中的广泛应用。
参考文献
1.黄唐剑，郭会文，李铂.腹腔镜与传统开腹手术治疗直肠癌疗效对比［J］.中国当代医药，2011，18（35）：52-53.
2.徐建庆，徐勇，雷磊，等.腹腔镜与常规开服手术治疗老年乙状结肠及直肠癌的临床疗效对比研究［J］.陕西医学杂志，2013,42（8）：1003-1005.
3.杨平，彭翔，邓建中,等.腹腔镜结直肠癌手术后早期再手术分析［J］.实用医学杂志，2013,29（14）：2350-2352.
4.刘林，王海江，赵泽亮，等.腹腔镜直肠癌根治术后并发症及其相关因素分析.中国实用外科杂志，2013,33（8）：683-686.）
5. 葛磊，王海江，赵泽亮，等.腹腔镜中下段直肠癌根治术手术的近期疗效及安全性分析［J］.中华医学杂志，2012，92（2）：98-101.
6.秦光远，左朝晖，姚敦武，等.腹腔镜直肠癌手术与传统开腹直肠癌手术的疗效比较［J］.临床和实验医学杂志，2011,10（6）：421-423.
7.邱烽，蔡卫华，马利林.直肠癌腹腔镜手术与传统手术的临床分析［J］.中国当代医药，2010,17（35）：30-31.
8.韩东，罗加兴，黄秋林，等.腹腔镜结直肠癌根治术与传统根治手术的效果比较［J］.中国医药指南，2014,12（28）：207-208:207-208.
9.查国林，张华华，施秀芳.腹腔镜下直肠癌切除术与传统开腹手术临床疗效的对比分析［J］.江西医药，2014,49（11）：1205-1207.
10.邱枫，王今.腹腔镜与开腹直肠癌手术近期疗效对比［J］.首都医科大学学报，2013,34（5）：689-692.
11.Lujan J, Valero G, Biondo S, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg Endosc,2013,27(1):295-302.
论文作者:孙凯，孙松，李玉锋，胡恩伟，鲍双君
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/20
标签：直肠癌论文; 手术论文; 患者论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 统计学论文; 两组论文; 《医师在线》2017年10月上第19期论文;